吳經(jīng)理45歲，腹圍略大，體重正常，最近被確診為2型糖尿病。醫(yī)生說，初診糖尿病，首選藥建議用二甲雙胍。但在另一個醫(yī)生處卻遇到了反對意見，說根據(jù)《中國糖尿病防治指南》，二甲雙胍是肥胖超重患者的首選用藥，不一定適合他。老吳頓時一頭霧水：我究竟該不該用這種藥呢?

二甲雙胍用于糖尿病臨床已有半個多世紀(jì)，顯示了它卓越的臨床效果，在中外糖尿病防治指南中，均被推薦為糖尿病首選治療藥物。其主要原因，在于它的雙向降糖機制和對心腦血管病的預(yù)防作用。

所謂雙向降糖機制，一是二甲雙胍可以通過抑制肝糖原的分解，改善胰島素抵抗，抑制小腸對葡萄糖的吸收，使空腹血糖下降；二是近年研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可通過抑制二肽基肽酶－Ⅳ(DPP－4)的活性，提高胰高血糖素樣肽－1(GLP－1)水平，降低餐后血糖。這一雙向降糖機制共同促進了糖化血紅蛋白(HbA1C)的下降，可以有效減少糖尿病患者微血管并發(fā)癥。據(jù)研究，糖化血紅蛋白每下降1％，微血管病風(fēng)險降低約37％。

當(dāng)今醫(yī)學(xué)界的共識認為，二甲雙胍是降糖化血紅蛋白最強效的藥物之一，與磺脲類相近，強于噻唑烷二酮類、α－糖苷酶抑制劑及格列奈類。

心血管病是導(dǎo)致60％－70％的糖尿病患者死亡的嚴重并發(fā)癥，低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)升高是心血管疾病的最主要危險因素之一。研究表明，低密度脂蛋白膽固醇每降低25毫克／分升，主要血管事件、冠脈事件和卒中分別下降14％、16％和10％。現(xiàn)有的口服降糖藥中，只有二甲雙胍在降低低密度脂蛋白膽固醇上可達10毫克／分升，并能降低總膽固醇和甘油三酯，提高高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)水平，使血壓輕度下降。此外，二甲雙胍對抗腹型肥胖，延緩動脈粥樣硬化，并能改變纖維蛋白血凝塊的結(jié)構(gòu)，使之易于溶解，從而降低血栓的危險；改善冠脈血流儲備，減少冠脈事件的發(fā)生率。

《中國糖尿病防治指南》之所以強調(diào)二甲雙胍是肥胖糖尿病患者首選用藥，是因為現(xiàn)有多數(shù)口服降糖藥在服用期間，可增加體重1－5公斤；而二甲雙胍不僅不會增加服用者的體重，還能降低腹型肥胖的發(fā)生率。但這并不是說二甲雙胍不能用于體重正常的2型糖尿病患者。目前已有足夠的臨床證據(jù)證明，二甲雙胍對肥胖型和非肥胖型糖尿病患者的降糖效果并無差異。同時應(yīng)當(dāng)指出，由于中外有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，在國內(nèi)體重正常的糖尿病患者中，有相當(dāng)數(shù)量患者的腹圍已經(jīng)達到腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而循證醫(yī)學(xué)表明，腹型肥胖是心腦血管事件的危險指標(biāo)之一，應(yīng)用二甲雙胍恰到好處。當(dāng)然，具體應(yīng)用時應(yīng)強調(diào)個體化原則，如果患者體重或體質(zhì)指數(shù)(BMI)偏低，在服用二甲雙胍過程中應(yīng)定期監(jiān)測體重變化，如出現(xiàn)下降趨勢，可換用其他降糖藥。