（1．河北省懷來縣醫(yī)院外科，河北 懷來075400；2．北京市垂楊柳醫(yī)院外科，北京100022）

老年急性復(fù)雜性膽囊炎腔鏡膽囊次全切除術(shù)128例臨床分析
段榮欣1，劉建東2

（1．河北省懷來縣醫(yī)院外科，河北 懷來075400；2．北京市垂楊柳醫(yī)院外科，北京100022）

目的 探討腔鏡下膽囊次全切除術(shù)治療老年急性、復(fù)雜性膽囊炎和結(jié)石的臨床應(yīng)用．方法 對(duì)128例65歲以上老年患者膽囊次全切除術(shù)的方法、療效及并發(fā)癥進(jìn)行了回顧分析．手術(shù)方法：在膽囊壺腹部打開膽囊，切除膽囊體和壺腹部前壁，保留膽囊底部和壺腹部后壁，電燒破壞其黏膜，放置通暢引流．結(jié)果 手術(shù)時(shí)間60～185min，平均80min，中轉(zhuǎn)開腹4例，其中1例不能除外腫瘤；1例發(fā)現(xiàn)副肝管；1例先天性無膽囊；1例懷疑肝外膽道損傷而中轉(zhuǎn)開腹．住院時(shí)間10～45d，平均18d，術(shù)后膽漏3例，均保守治愈．無腹腔膿腫、術(shù)中大出血、手術(shù)死亡病例．平均隨訪12月，無膽道梗阻、殘余結(jié)石和殘株炎．結(jié)論 腔鏡膽囊次全切除術(shù)適合于老年急性膽囊炎，對(duì)膽囊炎癥狀明顯甚至壞死、穿孔、局部解剖復(fù)雜的患者，具有操作簡便，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)的療效．此術(shù)式安全可行．

老年；腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)；急性膽囊炎；膽囊結(jié)石

對(duì)于年老多病、心肺等重要臟器功能儲(chǔ)備下降、手術(shù)耐受性差的高齡急性膽囊炎患者，尤其是急診膽囊切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)Calot三角由于炎癥粘連水腫等導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常、復(fù)雜，稍有不慎就有可能導(dǎo)致出血、肝外膽管損傷的患者，常規(guī)行膽囊造瘺術(shù)，將來再二次手術(shù)．隨著腔鏡技術(shù)普及和熟練，急診膽囊切除術(shù)成為常規(guī)治療方法，但急診腔鏡下膽囊次全切除術(shù)治療老年急性、復(fù)雜性伴有結(jié)石的膽囊炎的可行性和安全性，成為重點(diǎn)關(guān)注課題．

1 資料與方法

1．1 一般資料

2003－12—2010－12就診于北京市垂楊柳醫(yī)院的128例老年急性膽囊炎患者，男42例，女86例；年齡65～93歲，平均68歲；其中急性化膿性膽囊炎72例，壞死性膽囊炎伴穿孔22例．伴有Mirizzi綜合征Ⅰ型23例，“瓷瓶”膽囊炎12例．全部患者均伴有膽囊結(jié)石．8例有既往腹部手術(shù)史．合并癥：高血壓和心臟病15例，其中心臟支架置入8例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后3例；肺部疾病12例；腦血管病9例；肝炎性肝硬化 （child A級(jí)）4例；糖尿病21例．病史0．5～45年．

1．2 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

1．2．1 手術(shù)適應(yīng)癥 ①急性化膿性、壞死性膽囊炎或伴穿孔局部水腫嚴(yán)重而需要急診手術(shù)者［1］；②慢性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，局部粘連、水腫等造成解剖不清者；③肝硬化患者Child－Pugh分級(jí)A級(jí)，引起肝門輕度轉(zhuǎn)位，無腹水者［2］；④小膽囊即瓷瓶膽囊，肝門部攣縮結(jié)構(gòu)改變［3］．

1．2．2 術(shù)中經(jīng)膽囊管X線造影適應(yīng)癥 ①術(shù)前曾有黃疸或膽總管增粗或既往增粗，直徑1．0cm以上；②膽囊泥沙樣結(jié)石，并疑有膽總管結(jié)石；③不能除外伴有副膽管；④膽囊管和／或膽總管畸形異常．

1．2．3 手術(shù)禁忌癥 ①膽總管有明確梗阻者；②高度懷疑惡性腫瘤者；③肝外膽道先天性畸形者；④腹腔粘連嚴(yán)重者；⑤肝硬化患者Child－Pugh分級(jí)B級(jí)及以上，有腹水者；⑥全麻不能耐受者，心肺功能衰竭者．

1．3 術(shù)前準(zhǔn)備

本組全部為急診手術(shù)病人，入院后即給予禁食、抗炎、補(bǔ)液等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，肺功能或血?dú)鈾z查正常，如異常則行免氣腹腔鏡技術(shù)，本組實(shí)施29例，占17．2%．腦血管病、冠心病穩(wěn)定，特殊情況由相關(guān)科室會(huì)診評(píng)估手術(shù)耐受性并給與預(yù)防措施．常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)，備術(shù)中膽道X線造影．

1．4 手術(shù)方法

①先在膽囊壺腹部打開膽囊，從壺腹部內(nèi)部找到膽囊管開口，判斷膽囊管走向；②切除膽囊體大部和壺腹部前壁，保留膽囊底部和壺腹部后壁．開放的膽囊管多為膽汁自然流出至清亮，可沖刷膽泥，也可判斷膽囊管通暢與否，可使用圓鈍器械，沿肝外膽管遠(yuǎn)端向膽囊管處輕壓，多可沖出膽囊管內(nèi)結(jié)石或膽泥；③腹腔內(nèi)膿性滲出液較多需反復(fù)沖洗，吸凈腹腔內(nèi)液體，如用紗布吸附更為徹底；④膽囊三角局部解剖更為復(fù)雜的患者，可術(shù)中經(jīng)膽囊管或細(xì)針穿刺行膽總管造影，了解膽總管通暢的情況，并做相關(guān)處理，強(qiáng)調(diào)放置腹腔引流管并保證通暢；⑤瓷瓶膽囊無壺腹結(jié)構(gòu)時(shí)，可在膽囊底部開口，作為手術(shù)分離解剖起點(diǎn)；⑥有腹部手術(shù)史患者要在直視下、小切口建立氣腹．如粘連嚴(yán)重者毫不猶豫、及時(shí)開腹［4］；⑦有疑慮時(shí)，需做X線下經(jīng)膽囊管的膽道造影，搞清膽囊管和肝外膽管解剖關(guān)系．

原則是寧可造成膽囊壁破損，也要保護(hù)周邊臟器．逆行游離膽囊管，不做強(qiáng)行分離．本組全部患者術(shù)中均放置腹腔引流，術(shù)后根據(jù)引流情況，平均在術(shù)后4．5d拔出．

2 結(jié) 果

128例均成功完成手術(shù)，手術(shù)平均時(shí)間為80min，2007－12月以前平均90min，2007－12—2009－12月平均60min．住院時(shí)間平均13d．中轉(zhuǎn)開腹4例 （3%），其中1例不能除外腫瘤；1例發(fā)現(xiàn)較粗的副肝管；1例先天性無膽囊；1例懷疑肝外膽道損傷而中轉(zhuǎn)開腹．1例疑似腫瘤者中轉(zhuǎn)開腹者術(shù)后病理證實(shí)惡性，其余3例中1例膽腸吻合術(shù)，2例膽道T型管引流．術(shù)中經(jīng)膽囊管的膽道造影48例．膽囊管扎閉術(shù)后出現(xiàn)膽漏3例 （2．3%），行十二指腸鏡做膽道取石和鼻膽引流2例；膽道置放支架 （可去除的塑料圣誕樹支架）1例痊愈．無切口感染、腹腔膿腫、膽管損傷、術(shù)中大出血、手術(shù)死亡病例．術(shù)后隨訪平均8月，B超或CT或MRI檢查：無膽道狹窄，無殘余結(jié)石和膽囊術(shù)后殘株炎，未見其他與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥．

3 討 論

老年膽囊炎患者的特點(diǎn)為病情發(fā)展快、合并癥多、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等，業(yè)已證明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)老年患者是安全、有效的手術(shù)方式，已經(jīng)成為共識(shí)．在任何年齡段，手術(shù)中膽囊三角的解剖，無論是開腹還是腹腔鏡下都是膽囊切除術(shù)成敗的關(guān)鍵．術(shù)中膽囊管分離解剖太 “左”造成膽道損傷，或者太 “右”導(dǎo)致術(shù)后殘株炎［5－7］．老年人的重要臟器功能，如心肺功能處于衰老狀態(tài)，功能儲(chǔ)備低下，抗病力、耐受力較差，故急性結(jié)石性膽囊炎，尤其是久病常犯的老年患者，膽囊局部情況復(fù)雜難測，穩(wěn)妥的辦法是膽囊造瘺并二次手術(shù)．腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是對(duì)人體生理功能干擾小，局部術(shù)野顯露清楚，本組對(duì)此類情況嘗試腔鏡技術(shù)，即腔鏡下膽囊次全切除術(shù)，初步結(jié)果顯示比較滿意．在體胖、腹壁肥厚時(shí)或糖尿病傷口不易愈合的年老患者，腔鏡的切口小、感染少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)更為明顯．

3．1 急診腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3．1．1 安全可靠，簡單易行．對(duì)膽囊三角解剖不清者不做強(qiáng)行分離，先剖開膽囊，利于取出結(jié)石，防止因牽拉擠壓造成結(jié)石進(jìn)入膽總管；從膽囊內(nèi)部尋找膽囊管，探查其走向，為復(fù)雜膽囊切除術(shù)中處理膽囊管提供了一條新路徑，在相對(duì)遠(yuǎn)離肝門和肝外膽管部位進(jìn)行操作，有效地避免損傷肝外膽管和副膽管．3．1．2 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，效果滿意．可避免二次手術(shù)，術(shù)后舒適度高，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)開腹或腔鏡膽囊切除同樣的效果．充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，與Philips等的報(bào)道基本相同［8］．本組中伴隨糖尿病的患者均無傷口感染．

3．2 存有爭議的問題：

3．2．1 打開膽囊，膿性膽汁流入腹腔造成污染，有腹腔感染擴(kuò)散之嫌疑［8］．本組采取邊打開邊吸出膿液，取凈結(jié)石和術(shù)畢時(shí)肝上、隔下和術(shù)野多次反復(fù)沖洗，放置腹腔引流管，術(shù)后無1例發(fā)生腹腔感染和膿腫形成．但國外Philips等2008年報(bào)道的26例膽囊次全切中有1例膈下膿腫［8］．

3．2．2 本組膽囊次全切除術(shù)式，膽囊殘留組織相對(duì)較多，有引起膽囊切除術(shù)后殘株炎之嫌疑［9］．一般認(rèn)為 “殘株炎”是由于開腹或腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊管殘留過長，膽囊切除不完全或殘留膽囊結(jié)石造成，?？芍略俅伟l(fā)生結(jié)石嵌頓而需再次手術(shù)［10］．本組做法是：①盡可能開放殘留的膽囊管腔，如同肝囊腫開窗，盡可能多的切除殘留的游離膽囊壁，能夠見到殘留膽囊壁呈喇叭口狀為滿意；②殘余膽囊和膽囊底部的內(nèi)膜燒灼滅活確切，同時(shí)應(yīng)注意不能過深，避免熱傳導(dǎo)損傷肝內(nèi)靜脈和肝門處小動(dòng)脈，術(shù)后焦痂延遲脫漏繼發(fā)出血；③從膽囊壺腹內(nèi)部顯露、敞開膽囊管，發(fā)現(xiàn)有結(jié)石嵌頓者，可以撥出，或部分切開結(jié)石嵌頓前壁，多可釋放出結(jié)石；有時(shí)可見泥沙樣結(jié)石、或微小結(jié)石 （直徑3mm以下）沖出，也可使用圓鈍型器械或腔鏡腸鉗，輕壓肝門部或膽總管，使膽汁流出加速，等待膽汁自然流出至清亮，方可扎閉膽囊管．如果發(fā)現(xiàn)膽管增粗，或疑惑膽道遠(yuǎn)端有梗阻，要果斷膽道造影，并做相應(yīng)處理，如膽總管切開膽道鏡取石等；④膽囊結(jié)石多而小，開放膽囊后，發(fā)現(xiàn)結(jié)石可迅速噴出，注意要耐心取凈，尤其是肝門部、Winslow孔周圍縫隙中，可反復(fù)水洗，使得多數(shù)藏在組織縫隙的小結(jié)石漂浮在水表面上而被吸除干凈．因?yàn)楦伍T部膽囊床周圍殘留結(jié)石，在術(shù)后復(fù)查時(shí)可能造成誤解，引起糾紛．本組術(shù)后隨訪1年未見膽囊殘株炎病例．

3．2．3 瓷瓶小膽囊因膽囊、肝門解剖變異，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，即便開腹直視下副損傷也很難避免，所以有腹腔鏡下手術(shù)禁忌癥之嫌疑．瓷瓶小膽囊常致膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽囊局部，甚至肝門部粘連，解剖結(jié)構(gòu)改變，慢性炎癥局部攣縮，可呈冰凍狀，即便開腹情況下手術(shù)時(shí)組織結(jié)構(gòu)辨認(rèn)的確困難，其實(shí)腹腔鏡下，局部觀察大多比開腹更清楚，關(guān)鍵是術(shù)者頭腦中要有肝門部解剖立體概念，要有較強(qiáng)的肝外膽管辨別能力，這需要具備開腹下肝門解剖的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)有著嫻熟的腹腔鏡下操作技巧和豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)．本組做法：在膽囊底部打開膽囊，掏出結(jié)石，注意有否Mirizzi綜合征的存在，必要時(shí)可使用血管造影的超滑導(dǎo)絲，探查膽囊管或肝外膽管，術(shù)中膽道造影．因膽囊壁水腫嚴(yán)重，囊壁增厚，可以采取膽囊內(nèi)膜剔除，或加用3%碘酒燒灼內(nèi)膜，無明顯膽囊管結(jié)構(gòu)或缺如者，膽囊管可以不處理結(jié)扎，放置通暢的引流，本組19例均放置引流，術(shù)后引流管有膽汁者13例，但多在一周左右膽汁消失，術(shù)后平均7d拔管，平均住院時(shí)間18d，無二次手術(shù)和肝外膽管損傷病例．

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1673－1492 （2011）06－0101－03

來稿日期：2011－07－15

段榮欣（1963－），男，河北懷來人，主治醫(yī)師，主要研究方向：肝膽外科．

李薊龍］