王興盤,吳若飛

(盤縣人民醫(yī)院骨、腦外科,貴州 盤縣 553500)

隨著手工業(yè)的發(fā)展,目前手外傷中常伴有血管、神經(jīng)、肌腱及骨關(guān)節(jié)外露。處理不當(dāng),將給患者帶來手功能障礙或諸多不便。拇指在手的功能中占有非常重要的位置,是完成手的抓、握、捏等功能必不可少的。拇指損傷修復(fù)時(shí)恢復(fù)較好的外形、良好的感覺(尤其是拇指掌面的感覺)、滿意的運(yùn)動,從而達(dá)到理想的功能。我院自2006年至今采用食指背側(cè)軸型皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損 18例,取得良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 18例 ,其中男 12例 ,女 6例;年齡 13～52歲,平均21歲。擠壓傷7例,切割傷 6例,撕脫傷 3例,火器傷 2例,單純拇指皮膚缺損 8例,合并骨折、肌腱斷裂 10例。缺損面積約 2.5cm×3.0cm～3.0cm× 3.5 cm大小,大部分伴有指骨外露。

1.2 手術(shù)方法 入院后均在臂叢麻醉下徹底清創(chuàng),有骨折者用1.5 mm的克氏針內(nèi)固定,有肌腱斷裂者用 3-0肌腱線吻合肌腱。

根據(jù)拇指受壓區(qū)大小形態(tài)擴(kuò)大 20%,在食指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)切口線,其皮瓣的頂點(diǎn)到第2掌骨基底部的長度應(yīng)等于拇指創(chuàng)緣頂點(diǎn)到第 2掌骨基底部的距離。與第2掌骨橈側(cè)緣為軸,在軸線上取“S”形切口。從皮下向兩側(cè)游離皮膚,解剖出指背神經(jīng)和淺靜脈,以此為軸線向兩側(cè)游離,每側(cè)寬約 0.5～1 cm。此后切開筋膜,于深筋膜深面和第1骨間肌膜下進(jìn)行分離,形成含有指背淺靜脈、神經(jīng)、深筋膜以及第 1骨間背側(cè)動脈筋膜蒂,再向遠(yuǎn)側(cè)食指伸肌腱膜淺層分離皮瓣,切斷并結(jié)扎指背靜脈遠(yuǎn)端,松止血帶可見皮瓣邊緣有滲血。再于拇指創(chuàng)面與第 2掌骨橈側(cè)切口之間以寬大的皮下隧道,將皮瓣移位到拇指創(chuàng)面上,注意蒂部無張力,無扭轉(zhuǎn)及壓迫。將皮瓣與皮緣縫合,供區(qū)取前臂全厚皮片覆蓋,打包固定。

1.3 術(shù)后處理 包扎傷口,用石膏托外固定,注意皮瓣血運(yùn)。若皮瓣腫脹、血運(yùn)欠佳,可切開皮瓣蒂部皮膚松解 ,以防壓迫筋膜蒂影響血運(yùn)。常規(guī)抗炎、抗凝及抗痙攣擴(kuò)血管治療、禁煙、保暖。術(shù)后14d拆線后加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組均獲隨訪 ,隨訪時(shí)間 4～24個(gè)月。術(shù)后 18例皮瓣全部成活,皮瓣的血運(yùn)、彈性、質(zhì)地及色澤良好,指腹缺損的外形滿意 ,厚度適中。指間關(guān)節(jié)活動良好,手指無畸形,感覺恢復(fù)滿意,兩點(diǎn)辨別覺平均達(dá) 8～15 mm。供區(qū)植皮1例部分壞死,經(jīng)換藥處理后愈合 ,其余創(chuàng)面均一期愈合,未出現(xiàn)皮膚磨損及潰瘍。

3 討 論

拇指外傷不僅有皮膚、甲床缺損,而且伴有神經(jīng)、肌腱、骨關(guān)節(jié)外露 ,不能游離植皮,過去常常采用縮短指骨縫合,使手喪失對捏功能。手是人類重要?jiǎng)趧悠鞴?拇指占全手功能的 40%。選擇食指背側(cè)軸型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,及早恢復(fù)手部正常形態(tài)有助于功能恢復(fù)且縮短病程,降低醫(yī)療費(fèi)用。該皮瓣是顯微外科皮瓣移植新的發(fā)展,符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建良好,供區(qū)破壞損失小”的原則[1]。該皮瓣不需吻合血管,不需特殊設(shè)備,易于基層醫(yī)院開展,只需一次性手術(shù),操作簡單,安全可靠,便于護(hù)理,皮瓣血運(yùn)良好,抗感染性強(qiáng),促進(jìn)骨折愈合。雖然拇指皮膚軟組織缺損可以使用鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣修復(fù),但皮瓣需3周后斷蒂,病程長,不能早期行功能鍛煉。

該筋膜蒂中含有第 1掌骨間背動脈、淺靜脈及食指背神經(jīng),因此,移位后易成活,且能恢復(fù)拇指的感覺功能。對于拇指掌側(cè)或尺側(cè)軟組織缺損的修復(fù)為首選,以滿足其較高的感覺恢復(fù)需要[2]。切取食指背側(cè)軸型皮瓣要求大于食指創(chuàng)面的20%,皮瓣的頂點(diǎn)到第 2掌骨基底部的長度應(yīng)等于拇指創(chuàng)緣頂點(diǎn)到第 2掌骨基底部的距離。且皮瓣應(yīng)帶上第1掌骨背動脈、指淺靜脈及神經(jīng)。轉(zhuǎn)移食指背側(cè)皮瓣時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。a)拇指清創(chuàng)或擴(kuò)創(chuàng)必須徹底,且止血徹底,盡可能使Ⅱ、Ⅲ類創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為Ⅰ類創(chuàng)面。b)皮瓣血管、神經(jīng)蒂的分離要求輕柔,盡量減少鉗夾,銳性分離組織,血管蒂周圍盡量保留多些軟組織,將皮下血管及筋膜一起包含于皮瓣內(nèi),以保證皮瓣的供血及回流。c)術(shù)中避免損傷食指伸指肌腱周膜,以免影響移植皮片成活。d)術(shù)中皮下隧道應(yīng)寬松,筋膜蒂經(jīng)皮下隧道時(shí)不能形成銳角,避免蒂部扭轉(zhuǎn)壓迫,必要時(shí)切開隧道。e)分離徹底后避免張力縫合。f)術(shù)后常規(guī)三抗治療(抗炎、抗凝、抗痙攣擴(kuò)血管)、禁煙、保暖處理。總之,術(shù)中、術(shù)后每一個(gè)環(huán)節(jié)都同等重要,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[1] 侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué) [M].上海:科學(xué)技術(shù)出版社,2006:79-80.

[2] 路新民,路璐,劉正剛,等.島狀皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面[J].實(shí)用手外科雜志 ,2008,22(3):131-132.