舒向陽,呂智,李立志

(山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

成人特發(fā)性股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)是常見的骨關節(jié)病之一。骨壞死是指局部骨細胞與骨髓的死亡,根據(jù) Solomon等[1]意見可將病因歸納為以下幾點:a)動脈供血不足;b)靜脈閉塞;c)骨血管內(nèi)血竇阻塞;d)骨血管外血竇阻塞。股骨頭壞死患者多為青壯年[2],病變先破壞鄰近關節(jié)面組織的血液供應,進而造成壞死,可導致關節(jié)軟骨破壞 ,股骨頭塌陷 ,關節(jié)間隙變窄,最終累及整個髖關節(jié),使關節(jié)功能喪失,其主要癥狀從間斷性疼痛逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛,再由疼痛引發(fā)肌肉痙攣、關節(jié)活動受限制,最后造成嚴重殘疾而跛行,嚴重影響患者的生活和工作,因此早期診斷和治療對改善預后十分重要[3,4]。20世紀70年代后隨著激素在臨床的廣泛應用,股骨頭壞死呈逐年增高趨勢。現(xiàn)在,美國股骨頭壞死在全髖關節(jié)置換中占5%～10%,我國為7%～12%[5],但是股骨頭壞死的治療方法卻層出不窮且并不能完全根除該疾病。本文針對早期股骨頭壞死(FicatⅠ～Ⅱ )的非手術治療做以下綜述。

1 避免負重

Hofmann等[6]一項回顧性分析指出,單純保護性減輕負重與ONFH的自然轉歸無明顯的關系。而Garino等[7]報道稱22例 A型股骨頭壞死患者采用避免負重等非手術方法治療,其有效率高達81%。筆者認為避免負重適用于治療 FicatⅠ～Ⅱ期患者,避免負重是早期 ON FH治療的基礎,治療過程中應定期拍攝雙髖關節(jié)正蛙位 X線片,以評估治療效果,每隔 3個月行雙髖關節(jié)的MRI掃描,對于單側ONFH早期發(fā)現(xiàn)對側病變具有積極意義,并隨時觀察單側或雙側病情變化,做相應積極處理。對ONFH患者長期不負重或限制性負重可以有效緩解癥狀,可扶雙拐或用助行器助行,值得強調(diào)的是疼痛嚴重者,骨壞死位于股骨頭負重區(qū),以及壞死面積較大者應嚴格臥床休息,其目的在于避免負重,有助于病變股骨頭的自然修復以及壞死灶周圍的血管重建,以防止股骨頭塌陷。

2 物理治療

2.1 電刺激治療 電刺激治療原理在于電磁波可以刺激壞死灶周圍血管的形成。其方法是將金屬電極直接接觸骨組織以產(chǎn)生電解反應,但有關陰極低強度直流電能促進骨生長的機制還不十分清楚。Stemberg等[8]將電極插入髓芯減壓后的孔內(nèi)行直流電刺激,同時行松質(zhì)骨移植治療骨壞死患者18例,隨訪3～12個月 ,平均5個月,對照組12例單純減壓植骨,隨訪 3～24個月,平均 11個月。結果對照組中1例疼痛增加,6例緩解,X線片發(fā)現(xiàn)43%患者有進一步進展;電刺激組則無一例疼痛加重,X線片僅發(fā)現(xiàn)有1例進一步發(fā)展。電刺激療法應該掌握電量及方位,需要較長時間,需要患者配合治療,同時在治療期間盡量避免患肢負重。

2.2 沖擊波治療 沖擊波是壓力急劇變化的產(chǎn)物,在幾秒內(nèi)可產(chǎn)生很高的壓力強度,這是沖擊波的特性。 Schleberger等[9]曾將沖擊波用于骨不連的治療,收到良好療效。 Ludwig等[10]將沖擊波用于缺血性股骨頭壞死的治療,結果發(fā)現(xiàn)沖擊波對于 ARCO分期為Ⅰ期和Ⅱ期的患者具有較高的治愈率,和外科手術治療的效果相當,治療費用遠低于其他手術方法。Kong等[11]認為體外沖擊波療法可明顯地修復和重建骨組織,提高髖關節(jié)Harris評分,改善髖關節(jié)功能。關于體外沖擊波治療 ON FH的機制,Wang等[12]認為是壞死局部經(jīng)高能沖擊波治療后,正常和壞死的骨組織同時被擊碎,擊碎的正常骨組織中血液和骨髓滲入到被擊碎的壞死骨組織中,其中具有多向分化潛能的骨髓間充質(zhì)干細胞在沖擊波的刺激下開始增殖并向成骨細胞分化,將壞死骨組織取代,最終達到治療目的。說明體外沖擊波治療股骨頭壞死是一種效果顯著、非侵襲性、并發(fā)癥少、操作簡單及準確的股骨頭缺血性壞死的治療方法。

2.3 超短波治療 超短波是波長介于 10 m與1 m之間(即頻率介于 30～300M Hz之間)的無線電波。Sun等[13]進行了超短波治療早期股骨頭壞死的實驗研究,通過兔聯(lián)合應用馬血清、激素造模處理,并將 30只大白兔隨機分組后檢測血栓素、前列環(huán)素、血脂和膽固醇等變化比較。結果10周后模型組股骨頭壞死率較超短波組明顯提高。本實驗提示,通過超短波治療,血液流變學主要指標得到改善和糾正,提示超短波具有影響血小板功能及血栓形成等作用,可以作為治療股骨頭缺血壞死的方法之一,但目前未見僅用超短波治療股骨頭壞死臨床研究的報道。

2.4 高壓氧治療 高壓氧治療是在超過一個大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣的治療方式。高壓氧治療股骨頭壞死的原理在于高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加,同時提高了血氧張力和血氧彌散速率,增加了有效彌散范圍,從而使得股骨頭局部的氧含量顯著增加[14]。 Vezzani等[15]進行了股骨頭壞死患者高壓氧治療的效果評價,結果顯示高壓氧治療組的疼痛顯著改善,運動范圍顯著提高,所有經(jīng)過高壓氧治療的患者無痛且活動范圍均有提高,7年后不需行髖關節(jié)置換術。Reis等[16]報道高壓氧治療 FicatⅠ期股骨頭壞死認為 ,高壓氧對于治療股骨頭早期壞死有很好療效。通過大量的文獻可以得出高壓氧用于治療股骨頭壞死有較好的療效,至少是一種可以延緩股骨頭置換的有效方法,現(xiàn)在在國外發(fā)達國家已經(jīng)認可這一治療手段并且開始廣泛應用,在我國的一些城市也已經(jīng)逐步開展。

3 藥物治療

ONFH的發(fā)病機制眾說不一,其中尤以脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)凝血、骨內(nèi)高壓、血液黏滯度增高等受到廣大學者的重視,并進行了針對性藥物防治的相關研究。

3.1 西醫(yī)治療 主要以抗凝、促纖溶、降低血液黏度、促進新骨生成和抑制骨吸收,保持股骨頭的完整性為主,包括低分子肝素、克利貝特、華法林、前列地爾脂微球及雙膦酸鹽類等藥物。1991年Marnuo等[17]首次報道降脂藥物克利貝特對激素處理后家兔骨細胞的作用,他們發(fā)現(xiàn)克利貝特能夠顯著減輕激素引起的高血脂癥 ,減輕肝細胞的脂肪變性。目前,降脂藥物治療ONFH的研究主要集中于療效更強且不良反應較小的他汀類藥物。他汀類藥物是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶還原酶的抑制劑,能抑制膽固醇和三酰甘油的合成,降低血清中膽固醇及三酰甘油含量。通過他汀類藥物的作用可以緩解骨髓內(nèi)脂肪堆積,從而暢通血管,促進壞死局部的血液循環(huán)。Pritchett等[18]對284例因病需長期服用激素的患者同時給予他汀類降脂藥物治療,經(jīng)過至少5年的隨訪 ,僅 3例發(fā)生股骨頭壞死。 Hsu等[19]最近報道了通過雞尾酒治療股骨頭壞死的臨床觀察,發(fā)現(xiàn)經(jīng)雞尾酒療法的治療組較對照組的改善率明顯提高。

3.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)股骨頭壞死治療藥物的原理概括起來有以下3個方面。a)局部的刺激作用 ,即利用具有一定刺激作用的因子,可使局部血管擴張,促進血液循環(huán),改善周圍組織的營養(yǎng),從而起到行氣活血、消炎止腫的作用。b)藥物的直接滲透作用,通過藥物外用的方法,能直接透過皮膚,接近病灶,增加局部藥物的強度,起到活血化瘀、運行氣血、消腫止痛、促進血管新生、吸收死骨及形成新骨等功效。c)經(jīng)絡的調(diào)衡及臟腑的輸布作用。藥物通過經(jīng)絡血脈或信息傳遞,并通過不同的藥物之性味作用,由經(jīng)脈入臟腑 ,輸布全身,直達病所,藉以取得補虛瀉實、協(xié)調(diào)陰陽等作用而達到臟腑調(diào)合全身性疾病的目的?？偠灾?股骨頭壞死治療藥物就是通過藥物的滲透性和皮膚吸收功能的統(tǒng)一而進人體內(nèi),再通過經(jīng)絡、臟腑的調(diào)衡、輸布作用,或直接作用于局部病灶而起到全身或局部的治療作用。現(xiàn)在中醫(yī)關于股骨頭壞死治療的說法不一,且報道數(shù)量也很多,但主要以活血化瘀、益氣通絡為治療原則,效果還不是很確切。

4 細胞因子治療

大量研究結果表明,各種細胞調(diào)節(jié)因子如骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (bone morphogenetic protein,BMP)、纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、轉 化生 長因 子 -β(transrorming grovoth factor-β ,TGF-β )、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,V EGF)、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor-Ⅰ ,IGF-Ⅰ )等治療骨缺損具有較好療效[20],目前主要是以 BMP和 bFGF的研究較為深入。BMP是轉化生長因子-β超家族成員,在胚胎發(fā)育期間由多種上皮和間葉組織產(chǎn)生,誘導間葉細胞分化為軟骨細胞和成骨細胞,參與軟骨與骨發(fā)育,參與四肢形成及肺、肝、腎等軟組織發(fā)育,也與交感神經(jīng)元分化有關,BMP高效誘導成骨活性已經(jīng)被許多實驗和臨床研究證實。Valentin等[21]認為重組人 BMP-2在骨的生長和再生中起關鍵作用,BMP具有高效的骨誘導和異位成骨能力,并發(fā)現(xiàn) BMP在植入體內(nèi)后會引起一系列細胞反應,其中包括其他細胞因子的分泌,如TGF-β、堿性成纖維細胞生長因子、IGF-Ⅰ ,而上述細胞因子在調(diào)節(jié)成骨細胞的功能以及對成骨細胞的生長、增殖、骨基質(zhì)的形成和骨折愈合中具有重要作用。bFGF是在腦和垂體提取物中發(fā)現(xiàn)的一種能夠促進成纖維細胞生長的物質(zhì)。資料表明,bFGF的生物學作用極其廣泛,它在血管形成、促進創(chuàng)傷愈合與組織修復、促進組織再生和神經(jīng)組織生長發(fā)育過程中起著十分重要的作用,還能促進 BMP誘導成骨,尤其重要的是bFGF是強大的血管生成因子。 Joyce等[22]在大鼠骨膜下注射外源性 TGF-β可誘導局部軟骨和骨形成,這一過程與骨折修復和壞死股骨頭的再生過程類似。Wang等[23]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù) BMP-2的釋放高于治療劑量時不僅可以誘導骨壞死早期骨痂的形成,也產(chǎn)生新生血管和壞死的骨組織替代?？傊?可以預測細胞因子在 ON FH的治療中具有廣闊的應用潛力,但遺憾的是到目前為止,有關細胞因子治療 ON FH的研究大多局限于動物實驗,臨床研究及應用報道較少。

5 干細胞治療

干細胞是具有自我復制和多向分化潛能的原始細胞,是機體的起源細胞,是形成人體各種組織器官的原始細胞。在一定條件下,它可以分化成多種功能細胞或組織器官,醫(yī)學界稱其為“萬用細胞”。干細胞治療是把健康的干細胞移植到病人或自己體內(nèi),以達到修復病變細胞或重建正常功能的治療方法。干細胞療法就像給機體注入新的活力,是從根本上治療許多疾病的有效方法。干細胞具有能夠分裂增殖和向多種細胞分化的生物學特性及能力。所以,通過干細胞移植來替代、修復患者損失的細胞,以恢復細胞組織功能,達到治療疾病的目標。 Ji等[24]進行了動脈灌注骨髓多能干細胞治療股骨頭壞死的實驗研究,高選擇性旋股內(nèi)、外動脈插管藥物治療后 2周、4周,X線片表現(xiàn)骨質(zhì)密度明顯好轉 ,病理組織學表現(xiàn)空骨陷窩減少、成骨增多、新骨形成。 Wen等[25]研究發(fā)現(xiàn),髓芯減壓結合自體骨髓干細胞移植加強了股骨頭缺血性壞死模型的血管再生。

6 基因治療

基因治療是指將外源正常基因?qū)氚屑毎?以糾正或補償因基因缺陷和異常引起的疾病,以達到治療目的,也就是將外源基因通過基因轉染技術將其插入病人適當?shù)氖荏w細胞中,使外源基因制造的產(chǎn)物能治療某種疾病,目前 RN A干擾技術成為基因治療的研究熱點。楊操等[26]進行了 bFGF基因轉染促進股骨頭壞死修復的實驗研究,發(fā)現(xiàn) bFGF基因轉染可促進壞死骨組織內(nèi)血管再生和新骨形成。同時發(fā)現(xiàn)VEGF基因轉染可刺激壞死骨組織內(nèi)血管再生,促進壞死修復[27]。 Zhang[28]研究發(fā)現(xiàn),重組腺病毒載體 165和人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7基因在體內(nèi)表達人血管內(nèi)皮生長因子,使骨再生與血管生成,在活體內(nèi)具有修復壞死骨組織和血管生成的作用。盡管基因治療的前景誘人,但由于技術上的緣故轉入到靶細胞內(nèi)的基因主要還是隨機整合到靶細胞染色體內(nèi),這不可避免地存在破壞細胞內(nèi)正?；虮磉_的可能,甚至會激活細胞內(nèi)原癌基因發(fā)生惡性轉化。所以現(xiàn)在的基因治療股骨頭壞死仍然停留在實驗階段,但是相信基因治療作為治療股骨頭壞死的新方法會在以后的發(fā)展中不斷進步和完善,發(fā)揮強大的作用。

7 中西醫(yī)結合治療

現(xiàn)代西醫(yī)治療早期股骨頭壞死主要是以保守治療為手段,提倡通過微創(chuàng)的方法治療,保證使股骨頭髓內(nèi)得到減壓和股骨頭負重面得到完好支撐來治療股骨頭壞死。主要方法有股骨頭髓芯減壓帶血管自體骨移植、不帶血管骨移植、髓芯減壓鉭棒植入術、介入選擇股骨頭重要血管配合干細胞移植或骨生長因子治療等。現(xiàn)代中醫(yī)以“活血化瘀、益氣通絡”為治療原則,改善股骨頭局部血液循環(huán)作為治療的基礎來治療股骨頭壞死。中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死的精髓是在堅實地掌握國際先進診斷和治療的基礎上結合我國傳統(tǒng)醫(yī)學治療,目標是對治療股骨頭壞死這種疑難雜癥開辟一條新的道路。李德魁等[29]中藥配合髓芯減壓術治療激素性股骨頭壞死的臨床及實驗研究結果顯示,中藥組顯效 8髖,有效 8髖,無效 6髖,總有效率72.72%;手術組顯效6髖 ,有效9髖,無效5髖,總有效率 75.00%;綜合組顯效 11髖,有效 11髖,無效 3髖,總有效率 88.00%。陳鎮(zhèn)秋等[30]對酒精性股骨頭壞死保髖療效的相關性研究發(fā)現(xiàn),采用打壓植骨支撐術配合中藥治療酒精性股骨頭壞死,臨床平均隨訪 36.4個月,股骨頭生存率約 82.2%,Harris評分為(90.99±7.32)分,優(yōu)良率為 92.53%。其中還有通過各種中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死的報道,結果均顯示中西醫(yī)結合治療股骨頭壞死較單一用中醫(yī)治療或西醫(yī)治療股骨頭壞死的效果要好,但依然未能對股骨頭壞死徹底根治,且未見有長期臨床觀察的報道。所以筆者認為中西醫(yī)治療股骨頭壞死在近期有較好療效,是一種能延緩行股骨頭置換或全髖關節(jié)置換的有效手段。

綜上所述,目前尚無一種非手術方法能治愈不同類型、不同面積的早期股骨頭壞死,且各種治療方法都有其各自的優(yōu)點與缺點。所以筆者認為制定合理的治療方案應該綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎疾病等 ,并結合其分期、壞死面積、關節(jié)功能活動、患者需求和患者預期等因素來綜合考慮,并且應該早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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