鄭 暄，王玉梅，李 莉

我科一晚期腫瘤患者使用自控式靜脈泵靜脈輸注嗎啡止痛治療，時間2個月，劑量最大可達(dá)嗎啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入止痛。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，男，50歲，2009年11月因腰痛于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腰椎穿刺，病理提示“第4腰椎轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌，肝癌可能性大”，行全腹增強(qiáng)CT檢查提示“肝癌，骨轉(zhuǎn)移癌，第4腰椎占位”，于2009年11月23日行“腰椎椎體成形術(shù)”。術(shù)后出現(xiàn)右腿疼痛，口服泰勒寧及曲馬多可鎮(zhèn)痛。出院3個月后患者右腿疼痛加重，口服鹽酸嗎啡片(150 mg，每5小時口服)鎮(zhèn)痛，效果不理想，影響睡眠，此時患者入我科進(jìn)行止痛治療。

入院時患者右腿疼痛，右下肢活動受限。疼痛評估:右腿持續(xù)性鈍痛，晝輕夜重，活動時加重，NRS評分10分，生活質(zhì)量評估32分。

2010年3月1日患者開始使用嗎啡注射液100 mg/d靜脈泵入止痛，2 d后改為嗎啡200 mg/d泵入止痛，2周后使用嗎啡250 mg/d靜脈泵入，2010年3月21日改為嗎啡350 mg/d靜脈泵入止痛，患者用藥期間便秘，使用番瀉葉可緩解。無嗜睡、惡心嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)。

患者因右腿疼痛逐漸加重，于2010年3月25日加用氯胺酮(嗎啡350 mg+氯胺酮50 mg/d)靜脈泵入止痛，10 d后患者病情進(jìn)展，疼痛劇烈，每2小時即出現(xiàn)爆發(fā)痛，并出現(xiàn)右下肢明顯腫脹(影像學(xué)檢查除外右下肢靜脈血栓及神經(jīng)受侵受壓，考慮為癌性淋巴水腫)。于2010年4月7日改為嗎啡1 000 mg+氯胺酮250 mg/d靜脈泵入止痛，患者仍有疼痛，1周后改為嗎啡1 000 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入，患者疼痛有所控制，除便秘外無其他不良反應(yīng)。2010年4月23日改為嗎啡1 250 mg+氯胺酮400 mg/d靜脈泵入止痛，患者自我感覺舒適，NRS評分為1～2分。此時患者出現(xiàn)排尿困難，給予留置導(dǎo)尿1 d后拔除尿管，患者可自行排尿。使用此劑量嗎啡靜脈泵入1周后，右下肢活動不受限。患者使用自控式靜脈嗎啡泵入止痛治療全程未出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，后期止痛效果良好，生活質(zhì)量評估38分。

2 討論

癌癥疼痛是中晚期癌癥的常見癥狀，也是影響癌癥患者生活質(zhì)量的主要原因，約80%的晚期癌癥患者承受著劇烈的疼痛［1］，骨轉(zhuǎn)移癌是癌痛的主要原因之一，疼痛劇烈可能與患者的心理狀態(tài)及與感覺傳入的環(huán)節(jié)有關(guān)，它所造成的病理性損害嚴(yán)重影響患者的生存期和生活質(zhì)量。

世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦，嗎啡是治療重度癌痛的首選藥物。嗎啡是中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體的完全激動劑，對慢性疼痛的止痛效果優(yōu)于急性疼痛，無天花板劑量，同時可減輕因疼痛引起的緊張、焦慮等不良的情緒反應(yīng)［2］。一般認(rèn)為，大劑量嗎啡為口服嗎啡(或其等效量)≥300 mg/d，而≥600 mg為超大劑量，便秘是嗎啡最普遍發(fā)生的副作用。而嗎啡過量引起的過度鎮(zhèn)靜可造成呼吸抑制，臨床上應(yīng)注意患者的意識狀態(tài)、呼吸頻率，如呼吸頻率≤8次/min，立即給予嗎啡拮抗劑(如納洛酮)。嗎啡亦可能造成惡心嘔吐、嗜睡及精神癥狀，偶可引起多汗、肌肉陣攣等［3］。

氯胺酮輔助嗎啡治療頑固性疼痛，國外多有報道［4-5］，氯胺酮的鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜，與嗎啡合用后可能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并抑制嗎啡的耐受性［6］。

本例患者使用自控式靜脈泵靜脈輸入嗎啡治療頑固性癌痛，遵循個體化給藥的原則，從小劑量開始，合用氯胺酮，抑制患者對嗎啡的耐受，取得穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。靜脈輸注嗎啡最大劑量達(dá)1 250 mg/d，劑量之大國內(nèi)少見，估計與患者腫瘤侵犯骨質(zhì)發(fā)生劇烈疼痛有關(guān)。在接受大劑量嗎啡鎮(zhèn)痛過程中，患者出現(xiàn)便秘，口服通便藥物可緩解，一度出現(xiàn)排尿困難后自行緩解，臨床上未出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制及精神依賴等嚴(yán)重不良反應(yīng)，且疼痛緩解后患者右下肢可適當(dāng)活動，淋巴水腫有所減輕，提高了患者的生命質(zhì)量。可見嗎啡的個體化用藥在晚期癌痛患者的止痛治療中意義重大，并且靜脈泵輸注嗎啡感染風(fēng)險小，操作簡單方便，患者易于接受。

［1］ Vadalouca A，Moka E，Arqyra t，et al.Opioid rotcation in patients with cancer:a review of the current literature［J］.J Opioid Manag，2008，4(4):213-250.

［2］ Berevitch.大劑量嗎啡在晚期癌癥患者的應(yīng)用［J］.中國解剖與臨床，2000，5(4):251-252.

［3］ 沈吉云.癌痛治療中嗎啡的毒副作用及對策［J］.腫瘤研究與臨床，2002，14(5):358-359.

［4］ Chazan S，Buda I，Nesher N，et al.Low-dose ketamine via intravenous patient-controlled analgesia device after various transthoracic procedures improves analgesia and patient and family satisfaction［J］.Pain Manag Nurs，2010，11(3):169-176.

［5］ James PJ，Howard RF，Williams DG.The addition of ketamine to a morphine nurse-or patient-controlled analgesia infusion(PCA/NCA)increases analgesic efficacy in children with mucositis pain［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(9):805-811.

［6］ Carstensen M，Mφller AM.Adding ketamine to morphine for intravenous patient-controlled analgesia for acute postoperative pain:a qualitative review of randomized trials［J］.Br J Anaesth，2010，104(4):401-406.