張明宇 ,鄭江 ,楊鎮(zhèn) ,張憲 ,劉陽 ,周偉

(西安市紅十字會醫(yī)院運動損傷科,陜西 西安 710000)

盤狀半月板又稱盤狀軟骨,是一種解剖變異,因其改變了膝關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu),在膝關(guān)節(jié)運動時比正常半月板更容易受到損傷,引起一系列癥狀和機能的改變[1]。以往對半月板的功能認識不足,往往采用半月板全切的方法治療,而在術(shù)后常常導致膝關(guān)節(jié)軟骨的改變,加速了膝關(guān)節(jié)的退行性變[2]。關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用為盤狀半月板損傷提供了良好的治療方式,我科自 2008年 5月至 2010年 3月應(yīng)用半月板成形術(shù)治療盤狀半月板損傷患者共 28例,取得了較好的效果,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 5月至 2010年 3月在我科進行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療盤狀半月板損傷 28例,其中男性患者 10例,女性患者 18例;年齡 13～47歲,平均 25.3歲。關(guān)節(jié)鏡檢查:根據(jù) Watanabe等[3]分型,其中完全型 11例,非完全型17例,Wrisberg韌帶型 0例。損傷類型:混合裂 11例 ,水平裂 6例,桶柄裂 3例 ,放射狀裂 8例。有明確創(chuàng)傷史者 13例,無明確原因者 15例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)使用 30°關(guān)節(jié)鏡,采用硬膜外麻醉?；颊哐雠P體位,患肢大腿上氣囊止血帶。常規(guī)膝關(guān)節(jié)髕下前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路,按序檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的所有結(jié)構(gòu),仔細觀察外側(cè)盤狀半月板的形態(tài),了解損傷類型及范圍,確定手術(shù)的方式。使用半月板籃鉗咬除盤狀半月板的中心部分,邊緣保留寬度均 6～ 8 mm,再將半月板邊緣用刨削器和等離子刀修整光滑,使其形成類似正常半月板的斜坡狀。手術(shù)結(jié)束前,做膝關(guān)節(jié)過伸、過屈和麥氏試驗,確保彈響體征消失,縫合傷口,加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理及康復鍛煉 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染、冰敷,術(shù)后第 1天即開始股四頭肌等長收縮訓練,踝泵鍛煉,第 2天進行屈膝練習,術(shù)后 1周屈膝活動達 90°。

1.4 療效評定 按照 Lysholm膝關(guān)節(jié)評價等級評定,優(yōu):無任何體征 ,不痛,活動范圍正常;良:無任何體征,運動時偶而疼痛,活動范圍正常;可:有體征,活動時輕至中度疼痛 ,活動范圍正常;差:有體征,活動時中至重度疼痛或休息時疼痛,活動受限。

2 結(jié) 果

28例手術(shù)均順利完成,無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖癥狀全部消失。術(shù)后隨訪 6～ 20個月,平均 13.2個月。按Lysholm評分進行療效評價,優(yōu) 19例 ,良 7例,可 2例 ,優(yōu)良率92.86%。

3 討 論

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)重要的組織結(jié)構(gòu),具有傳導載荷、吸收震蕩、加強膝關(guān)節(jié)運動的協(xié)調(diào)性、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定等功能,并可改善膝關(guān)節(jié)壓力分布以及滑液分布,起到加強關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)、防止退變和穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用[4]。盤狀半月板由于自身發(fā)育異常而失去了正常的半月板外形,因其對脛骨平臺關(guān)節(jié)面覆蓋較多,占據(jù)了脛股關(guān)節(jié)間隙,干擾了脛股關(guān)節(jié)的正常活動,從而在受到輕微的垂直和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力時就有可能破裂,產(chǎn)生彈響、疼痛等癥狀[5]。Watanabe等將盤狀半月板在關(guān)節(jié)鏡下分為三型[2],a)完全型:盤狀半月板完全覆蓋脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面,周邊韌帶附驪完整;b)不完全型:整個脛骨平臺關(guān)節(jié)面未完全被覆蓋,半月板前后角之間的中間部分會在厚度和覆蓋關(guān)節(jié)面面積大小上有變異;c)Wrisberg韌帶型:這種盤狀半月板沒有脛骨平臺附驪點,是高移動性的。本組手術(shù)鏡下所見類型為完全型 11例,非完全型 17例,無 Wrisberg韌帶型。

由于傳統(tǒng)的半月板全切術(shù)可促使關(guān)節(jié)過早退變,故目前對于損傷的半月板已不主張行全切術(shù)。在關(guān)節(jié)鏡下可明確診斷并進行手術(shù)治療。刨削術(shù)的應(yīng)用對半月板成形術(shù)起到了推動作用[6],手術(shù)時可先將半月板咬成彎月形,然后用刨削器或用等離子刀修整邊緣,使其光滑平整。另外,還應(yīng)注意脛骨面的磨損情況,可用探鉤仔細檢查。完全盤狀和不完全盤狀半月板可以根據(jù)破裂情況做次全切除術(shù)和半月板成形術(shù)。筆者認為,如盤狀半月板沒有合并嚴重破裂,應(yīng)該盡量行半月板成形術(shù),恢復半月板的正常形態(tài)。這不僅可消除盤狀半月板在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾,更重要的是保留了半月板的生理功能,使膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)狀態(tài)接近于正常,有利于延緩關(guān)節(jié)的退變。在關(guān)節(jié)鏡下可以觀察到每個患者半月板損傷的類型和范圍是不同的,應(yīng)根據(jù)不同的損傷類型和范圍確定手術(shù)方式和保留半月板邊緣的多少。原則上,應(yīng)盡可能保留半月板邊緣 6～ 8 mm,以符合正常半月板邊緣的寬度。邊緣保留過多,即相當于不全盤狀半月板,有再次發(fā)生撕裂損傷的可能,保留過少則不能充分發(fā)揮半月板的功能。鏡檢時首先應(yīng)對半月板進行全面的探查,了解半月板損傷的程度和范圍。由于盤狀半月板體積較大,往往填充于整個外側(cè)關(guān)節(jié)間隙,手術(shù)操作空間及術(shù)野狹窄,如勉強進行體部和后角的探查,處理困難較大。因此,首先應(yīng)切除半月板內(nèi)側(cè)約 1/3,創(chuàng)造一個較大的視野,然后對保留的半月板組織進行第二次探查,以進一步明確術(shù)式。對于體部可保留 6～8 mm的寬度行半月板成形術(shù),在盡量保留半月板組織的前提下將半月板修整成具有前角、后角和體部,外形和厚度接近于正常,邊緣穩(wěn)定的半月板組織。另外 ,手術(shù)結(jié)束前,還要進行膝關(guān)節(jié)屈伸測試,如仍有彈響,說明半月板仍較厚,須將剩余半月板組織削薄。

本組絕大部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸屈功能完全恢復,行走及活動時均無明顯疼痛,恢復正常工作。在平均隨訪的 13.2個月內(nèi),未發(fā)現(xiàn)有患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能惡化。由此可見,關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)效果良好,術(shù)后患者癥狀都能得到明顯減輕甚至恢復正常。通過關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù),形成穩(wěn)定的半月板,可解除疼痛 ,防止損傷加重;同時最大限度保留半月板的正常組織和形態(tài),對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的退變、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和慢性滑膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生和病變程度有延緩或降低的作用,從而使膝關(guān)節(jié)功能得到最大程度的恢復[7]。

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[3]Watanabe M,Taked S,Ikeuchi H.A tlas of art h roscopy[M].3rd ed.Tokyo:IgakuShoin,1979:88-92.

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