唐國(guó)妹

(上海市口腔病防治院，上海 200001)

如今，口腔醫(yī)院或門診就診者已不再局限于口腔疾病的治療，相當(dāng)一部分人是出于口腔保健的需要，無(wú)形之中擴(kuò)大了口腔科醫(yī)院感染人群[1]。而口腔醫(yī)療器械種類繁多，形狀復(fù)雜，使用頻繁，周轉(zhuǎn)較快，污染嚴(yán)重，消毒滅菌較難。因此，口腔科器械是多種傳染病的傳播媒介[2]。由于我國(guó)口腔門診患者多，器械周轉(zhuǎn)跟不上，消毒手段落后，加之尚無(wú)嚴(yán)格的口腔科器械消毒規(guī)范，給口腔器械消毒帶來(lái)一定難度。尋求行之有效的口腔診療器械消毒與滅菌方法，可以減少醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性，成為廣大醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染控制人員的關(guān)注熱點(diǎn)?，F(xiàn)就口腔醫(yī)療器械消毒滅菌方法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 口腔醫(yī)療器械消毒與滅菌存在的問(wèn)題

1.1 使用不合理消毒劑 一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒滅菌技術(shù)缺乏必要的了解，不能合理地選擇和使用現(xiàn)有的消毒技術(shù)和手段，譬如目前尚有相當(dāng)一部分中小醫(yī)療單位仍然使用新潔爾滅作為浸泡口腔器械的消毒劑;一些醫(yī)療單位對(duì)口腔器械僅用乙醇擦拭即了事，一些醫(yī)療單位雖使用了滅菌劑，但不注重藥液的濃度和作用時(shí)間，如所使用的戊二醛選用0.2%，0.5%或1%的濃度，浸泡的時(shí)間又很短，致使消毒后的口腔器械HBsAg陽(yáng)性率持高不下，細(xì)菌超標(biāo)[3]。目前我國(guó)大部分偏遠(yuǎn)地區(qū)尤其是基層醫(yī)院，對(duì)臨床使用過(guò)的牙科手機(jī)較常采用化學(xué)消毒劑擦拭法。但是，不論采用哪種消毒劑，擦拭法都只能處理牙科手機(jī)表面，不能進(jìn)入牙科手機(jī)內(nèi)部污染的渦輪腔隙和管道，擦拭處理后的牙科手機(jī)根本無(wú)法達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。因此，消毒劑擦拭法不能用于牙科手機(jī)的臨床滅菌處理，應(yīng)逐漸被取代。

1.2 未能及時(shí)更換消毒劑 劉治清等[7]對(duì)口腔醫(yī)院各類消毒劑進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，結(jié)果在 638份受檢樣品中，使用3 d，合格率為96.1%;使用1周合格率為84.4%;檢出的細(xì)菌有表皮葡萄球菌、鏈球菌、真菌、需氧芽孢菌和金黃色葡萄球菌等。提示消毒劑的使用時(shí)間不得超過(guò) 3 d。因此使用中的消毒劑一定要及時(shí)更換，才能保證消毒劑的濃度和潔凈。

1.3 操作壓力蒸汽滅菌容器方法不當(dāng) 蔡偉等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，壓力蒸汽滅菌器合格率僅為74.19%，主要原因是手機(jī)雖然全部使用壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行滅菌，但滅菌器明明標(biāo)有包裝滅菌和非包裝滅菌 2個(gè)選擇按鍵，卻選擇非包裝按鍵選項(xiàng)進(jìn)行滅菌，導(dǎo)致滅菌效果不合格。缺乏維修和對(duì)操作原理不熟悉，導(dǎo)致滅菌合格率低。同時(shí)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員由于擔(dān)心高溫、高壓滅菌對(duì)銳利、昂貴的口腔醫(yī)療器械(如手機(jī))造成損害而不愿意選擇壓力蒸汽滅菌[9-10]。

2 牙科高速手機(jī)的消毒與滅菌

牙科手機(jī)是口腔科臨床治療中最常用的設(shè)備，由于它在治療過(guò)程中密切接觸患者唾液、血液、齦溝液和牙菌斑，所以它的表面和機(jī)頭內(nèi)部渦輪組件及管道在使用后均可能受到不同程度的病原微生物污染[11]，因此它屬于高度危險(xiǎn)性物品，必須經(jīng)滅菌處理。如果滅菌不合格，其潛在的交叉感染危險(xiǎn)性極大[12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，口腔就醫(yī)患者在就醫(yī)過(guò)程中可被感染乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)和一些其他系統(tǒng)性疾病[13-14]。Matsuyama等[15]從用于人類免疫缺陷綜合征(acquivedimmune deficiency syndrome，AIDS)患者治療的牙科手機(jī)上已分離出HIV。牙科手機(jī)無(wú)疑是口腔科臨床上造成交叉感染最具危險(xiǎn)性的器械之一，目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)臨床使用過(guò)的牙科高速手機(jī)消毒滅菌方法較多，主要分為兩大類:一類是采用化學(xué)消毒劑浸泡、擦拭和熏蒸等，另一類是采用物理消毒滅菌法如高壓蒸汽滅菌、紫外線和微波等。這些方法都各有優(yōu)點(diǎn)及不足。

2.1 化學(xué)消毒滅菌法

2.1.1 化學(xué)消毒劑熱熏蒸消毒法 這是美國(guó)牙科協(xié)會(huì)(ADA)推薦的一種高速手機(jī)消毒法[16]。此法效果取決于熱、水及化學(xué)制劑的協(xié)同作用?；瘜W(xué)制劑由乙醇、甲醛、酮、丙酮與水嚴(yán)格配比而成，器械包扎松弛度以允許化學(xué)蒸汽達(dá)到器械表面為宜。此法所需的壓力和溫度較高，壓力為1 141 kg/cm2，溫度為131℃。甲醛是高效消毒劑，但消毒時(shí)間長(zhǎng)，常壓下用于器械滅菌至少需要熏蒸 6 h以上[17]。由于甲醛熏蒸法穿透力不強(qiáng)，所以被污染的牙科高速手機(jī)經(jīng)甲醛熏蒸后很難達(dá)到手機(jī)內(nèi)部完全滅菌標(biāo)準(zhǔn)。此法多用于高速手機(jī)表面消毒。

2.1.2 環(huán)氧乙烷集中滅菌法 此方法是在低溫條件下對(duì)器械、物品采用環(huán)氧乙烷氣體熏蒸滅菌。環(huán)氧乙烷氣體穿透力強(qiáng)，對(duì)各種微生物均具有強(qiáng)大的殺滅作用，是廣譜、高效的消毒劑，屬低溫冷滅菌范疇。而且它對(duì)各類物品損壞性小、對(duì)滅菌前的物品污染狀態(tài)無(wú)限定、適用范圍廣[18]。所謂集中式處理方式，即將某個(gè)醫(yī)院或某地區(qū)各醫(yī)院使用后的牙科高速手機(jī)統(tǒng)一集中到一個(gè)專業(yè)部門，由專業(yè)人員對(duì)污染后的牙科高速手機(jī)進(jìn)行集中處理，經(jīng)過(guò)清洗、檢修保養(yǎng)、干燥分裝，最后集中進(jìn)行滅菌[17]。此法可大大節(jié)約人力、物力，尤其對(duì)基層醫(yī)院、衛(wèi)生院來(lái)說(shuō)，可有效預(yù)防交叉感染。鑒于我國(guó)及多數(shù)發(fā)展中國(guó)家存在口腔科患者多而高速手機(jī)數(shù)目有限的矛盾，大力發(fā)展高速手機(jī)集中處理法，可緩解此矛盾。

2.2 物理消毒滅菌法 目前，壓力蒸汽滅菌法用于牙科手機(jī)滅菌在我國(guó)已得到一定程度的認(rèn)可和推廣。壓力蒸汽滅菌器根據(jù)排放冷空氣的方式和程度不同，可分為下排氣式和預(yù)真空兩大類。其基本原理是在一定壓力下，通過(guò)產(chǎn)生高溫飽和蒸汽殺死各種微生物，這是經(jīng)美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)、美國(guó)疾病控制中心、FDA及其他國(guó)家一些機(jī)構(gòu)如英國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)、加拿大牙醫(yī)協(xié)會(huì)等認(rèn)可并推薦的牙科手機(jī)滅菌方法，是耐高溫牙科手機(jī)滅菌方法的首選[19-21]。

3 口腔小器械的消毒與滅菌

3.1 數(shù)控超聲波清洗器 超聲波主要是用于去除醫(yī)療器械上小的碎屑，使小器械表面及縫隙中的污垢迅速剝落，從而達(dá)到小器械表面凈化的目的。將多酶清洗液加入超聲清洗器清洗槽內(nèi)清洗小器械。多酶可迅速、有效地分解小器械表面的有機(jī)污物，無(wú)腐蝕性。超聲清洗器加上多酶配合使用可大大提高超聲清洗的效果。

3.2 下排氣式和預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器 江智霞等[22]將280個(gè)無(wú)菌包隨機(jī)分組，每組 140個(gè)，用下排氣式蒸汽滅菌器和脈動(dòng)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器滅菌，出鍋后當(dāng)日隨機(jī)抽每組各 20個(gè)無(wú)菌包作40份細(xì)菌監(jiān)測(cè)，再將剩下的無(wú)菌包隨機(jī)抽每組 60個(gè)用塑料袋密封，然后將所有的包送病區(qū)治療室物品柜內(nèi)保存，分別于滅菌后 2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和 12個(gè)月采用單盲法，每次各組取 10個(gè)滅菌包進(jìn)行 20份細(xì)菌培養(yǎng)，觀察細(xì)菌生長(zhǎng)情況。結(jié)果顯示，經(jīng)下排氣式滅菌器滅菌的常規(guī)無(wú)菌包仍應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部的規(guī)定，保存期為 1～2周，用塑料袋密封后的無(wú)菌包可保存 1個(gè)月 ;經(jīng)脈動(dòng)預(yù)真空滅菌的常規(guī)滅菌包可保存 1個(gè)月，用塑料袋密封后的無(wú)菌包可保存 3個(gè)月。前者排放冷空氣的程度及物品干燥的程度遠(yuǎn)不如后者。

4 小結(jié)

預(yù)防牙科交叉感染可在一定程度上防止乙型肝炎和AIDS等傳染性疾病的傳播，可為人民群眾安全就醫(yī)提供有效保障。目前，我國(guó)用于處理臨床污染口腔器械的方法種類較多，但缺少對(duì)滅菌后牙科器械性能損耗和滅菌方法可實(shí)施性的綜合客觀評(píng)價(jià)[23]。鑒于此，根據(jù)我國(guó)國(guó)情盡快制定并推出既能達(dá)到滅菌效果，又能最大限度地減少或避免對(duì)牙科器械性能的損害，而且對(duì)環(huán)境無(wú)污染同時(shí)具有操作可行性的口腔醫(yī)療器械的消毒滅菌規(guī)范，保障患者的就醫(yī)安全，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。

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