吳沛霞，席淑新，郭文毅，夏海鷗，盧惠娟

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031)

青光眼是世界第2位致盲性眼病，是一組威脅和損害視神經(jīng)視覺功能，主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床癥候群或眼病[1]。中國(guó)是青光眼患病狀況最嚴(yán)重的國(guó)家，因青光眼致盲者約占世界青光眼盲人總數(shù)的1/5[2]。隨著感染性致盲眼病的逐漸減少及白內(nèi)障和角膜手術(shù)的廣泛開展，因青光眼致盲人數(shù)的比例還將相對(duì)增加。近年來，雖然激光和手術(shù)等治療方法發(fā)展迅速，局部用降眼壓藥物仍是青光眼治療的主要手段，有些患者甚至需要接受長(zhǎng)期甚至終身用藥。因此，青光眼患者用藥依從性被廣泛研究?？v觀近年來研究現(xiàn)狀，對(duì)青光眼患者局部用藥依從性研究又可精確地分為忠誠(chéng)度(adherence)和持久性(persistence)兩個(gè)部分，持久性表示持續(xù)用藥的時(shí)間跨度，忠誠(chéng)度則表示在任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)遵循醫(yī)囑正確用藥的情況[3]。例如一種用法為每日 2次的藥物，患者每日只用1次，那么他的忠誠(chéng)度是50%，而持久性卻是100%。在漢語中兩者仍統(tǒng)譯為依從性?，F(xiàn)將這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展綜述如下。

1 青光眼患者局部用藥依從性的現(xiàn)狀

依從性屬于行為科學(xué)范疇，是人為規(guī)定的對(duì)行為量化的一種概念[4]。諸多針對(duì)其他慢性病的研究結(jié)果顯示，依從性差常造成藥物不良反應(yīng)增加，藥物療效降低，病情加重，醫(yī)療資源浪費(fèi)、醫(yī)療支出增加、病死率增高等等一系列不良后果。青光眼，尤其是原發(fā)型開角型青光眼，由于初期癥狀不明顯，沒有生命威脅且進(jìn)展緩慢，對(duì)于治療不能起到立竿見影的作用，因此其長(zhǎng)期的治療依從性是一個(gè)十分突出的議題[5]。最早關(guān)注青光眼患者用藥依從性的報(bào)道始于 20世紀(jì) 70年代，Vincent[6]的研究中，青光眼患者用藥不依從率為58%。然而歷時(shí)數(shù)十年來，相關(guān)的調(diào)查性研究結(jié)論盡管存在差異，但從總體來看，這一群體用藥依從性現(xiàn)狀遠(yuǎn)不夠理想，甚至處于較低狀態(tài)，而且隨著時(shí)間的推移，這一現(xiàn)狀并無太大改觀。其不良依從行為與其他慢性疾病的情況類似，常表現(xiàn)為:沒有按處方取藥、在錯(cuò)誤的時(shí)間用藥、一次或多次忘記用藥、很快停藥等等。在青光眼領(lǐng)域，不良依從性被證明與眼壓控制不佳及視野丟失加快直接相關(guān)[7];除此之外，還可導(dǎo)致藥物浪費(fèi)、加用另一種藥物及手術(shù)的機(jī)會(huì)增加，隨著病情惡化，患者需要更多的看門診次數(shù)和更多的診斷檢查[8]。目前為止，全球范圍內(nèi)尚沒有青光眼患者不依從行為導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的確切數(shù)據(jù)，但可以推測(cè)，這一數(shù)據(jù)不可低估，美國(guó)每年高達(dá)10億美元用于青光眼助殘費(fèi)用[9]便是佐證之一。概括之，不依從的后果是:對(duì)患者而言，損失了藥物，浪費(fèi)了金錢，無法獲得治療的益處;對(duì)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)而言，加劇了對(duì)有限醫(yī)療資源的無謂浪費(fèi)。

2 青光眼患者局部用藥依從性的測(cè)量

青光眼患者局部用藥依從性的測(cè)量有其特殊性，傳統(tǒng)意義上的藥片計(jì)數(shù)法、血藥濃度、尿藥濃度監(jiān)測(cè)等許多客觀測(cè)評(píng)方式都無能為力。目前在臨床實(shí)踐和科研中，測(cè)量青光眼患者局部用藥依從性的方法主要有3種。

2.1 患者自陳法(patient self-report) 采用自填問卷或結(jié)構(gòu)式訪談?wù){(diào)查患者在過去的一段時(shí)間內(nèi)(如 7 d，14 d或1個(gè)月等)用藥的次數(shù)和種類，漏用藥的次數(shù)，按時(shí)用藥情況，以及沒有用藥的原因等。這是最方便、最經(jīng)濟(jì)、使用最廣泛的測(cè)量方法。該法中較多的對(duì)不依從的定義為“每周超過2次未用藥”。Konstas等[7]采用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì) 100例患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果 44%的患者報(bào)告存在明顯的不依從行為。同樣的標(biāo)準(zhǔn)，Deokule等[10]對(duì) 260例青光眼患者的調(diào)查結(jié)果為 33%的患者不依從。最嚴(yán)格的不依從性定義是指沒有 100%按照處方要求用藥;喬春艷等[11]用此標(biāo)準(zhǔn)對(duì) 236例患者的調(diào)查表明，62.3%的調(diào)查對(duì)象為不依從者。也有一些研究將時(shí)間窗設(shè)定為 1周至數(shù)年不等。Chawla等[12]將 1周內(nèi)漏用藥總數(shù)超過應(yīng)用藥的 10%界定為不依從，結(jié)果37%的患者歸類于此。Hoevenaars等[13]將4周內(nèi)超過1次或 1次以上漏用藥界定為不依從，結(jié)果不依從率為27.3%。Taylor等[14]對(duì)21例青光眼患者的小組訪談中，所有的受訪者都承認(rèn)在過去 1周內(nèi)存在不同程度的不依從行為。不難看出，由于觀察的時(shí)間窗及對(duì)不依從的界定存在一定的隨意性，因此文獻(xiàn)報(bào)道依從率的結(jié)論同質(zhì)性差，不具有可比性。單從患者自陳法的方法學(xué)角度來看存在以下問題:①回憶偏倚，鑒于青光眼病的特點(diǎn)，以老年人多發(fā)，隨著年齡增長(zhǎng)，記憶及認(rèn)知能力的下降，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差不可避免。②樣本選擇的偏倚，患者自陳法的被調(diào)查對(duì)象通常來自青光眼門診，而那些用藥依從性差的患者往往隨診的依從性也差，或者可能根本就不會(huì)復(fù)診。所謂的“不就診不用藥(no show=no drops)”在諸多研究中得到了證實(shí)[15-16]。另外，“白大衣現(xiàn)象”也是例證，即指患者在就診前后 1周內(nèi)依從性明顯增強(qiáng)，就診后，隨著時(shí)間的推移，不依從行為逐漸加重，在下一次復(fù)診前，依從性又好轉(zhuǎn)，如此循環(huán)[17]。“白大衣現(xiàn)象”的存在也使得用就診時(shí)眼壓來衡量患者的依從行為行不通。有關(guān)選擇性偏倚，一個(gè)極端的例子來自Schenker等[18]的研究，在比較兩種不同制劑的噻嗎心胺用藥的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，患者報(bào)告的依從率分別為98%和96%，如此近乎完美的依從率在既往的研究中絕無僅有，但是，只要看樣本選擇和實(shí)驗(yàn)過程就不難理解這一結(jié)論;該研究在門診招募自愿參加又高度合作患者，為他們提供免費(fèi)藥物，研究人員定期敦促和提醒患者復(fù)查。③社會(huì)心理等混雜因素，在某些國(guó)家的文化中，不依從行為被認(rèn)為是具有恥辱感的，在這種文化背景下，患者往往羞于承認(rèn)自己的違規(guī)現(xiàn)實(shí)。其次，部分患者為了取悅醫(yī)師或迎合醫(yī)師的意愿而虛報(bào)實(shí)際的用藥情況。Kass等[19]曾做過一個(gè)有趣的單盲實(shí)驗(yàn)，對(duì) 184例患者進(jìn)行為期30 d的前瞻性觀察，采用電子藥物監(jiān)測(cè)儀記錄的依從率為76%，而患者自我報(bào)告的結(jié)果卻高達(dá)97%。另一項(xiàng)來自英國(guó)的研究中，77%的患者報(bào)告完全遵照醫(yī)囑用藥，然而當(dāng)被問起在用哪些藥物時(shí)，只有 55%的患者能準(zhǔn)確敘述藥物的種類和用法，該類研究使得受訪者隱瞞行為的事實(shí)顯而易見[18]。由此看來，患者自陳法極有可能會(huì)高估依從性的實(shí)際情況。其次，迄今為止，尚沒有研究證明多長(zhǎng)的時(shí)間截點(diǎn)以及怎樣的行為截點(diǎn)作為界定不依從的標(biāo)準(zhǔn)是合適的，這些現(xiàn)實(shí)使得用患者自陳法來測(cè)量依從性的做法陷入尷尬的混亂局面。但是，其最大優(yōu)點(diǎn)在于可以了解患者不依從的更深層次的原因[14]，這是其他方法所不能做到的。

2.2 電子藥物監(jiān)測(cè)儀(electric monitoring) 即在藥瓶的某個(gè)部位安放電子監(jiān)測(cè)裝置，每次患者打開藥瓶時(shí)，開瓶蓋的時(shí)間會(huì)記錄在監(jiān)控電子儀上。醫(yī)務(wù)人員可定期將患者的藥瓶取回，將電子監(jiān)控儀與計(jì)算機(jī)相連，下載記錄數(shù)據(jù)，分析患者用藥依從程度及用藥時(shí)間特點(diǎn)。理論上說，電子藥物監(jiān)測(cè)儀是最客觀準(zhǔn)確的方法，最近有諸如TRAVATAN眼藥水輔助/記錄裝置研發(fā)問世，有研究證明這類裝置可以較為精確的記錄用藥的次數(shù)和量，只要使用者操作得當(dāng)[20]。在 3份使用該方法的研究報(bào)告中，依從率為 76%～86%，觀察時(shí)間窗的為20 d～6周[21-23]。從結(jié)果來看，要高于患者自陳法。利用電子藥物監(jiān)測(cè)儀來提高依從性的辦法看起來很有前景。專家提醒注意的是，電子藥物監(jiān)測(cè)儀僅是起到記錄的作用，不能確定眼藥水是不是滴入眼內(nèi)，比如滴在面頰部或地上;其次，電子藥物監(jiān)測(cè)儀會(huì)使患者產(chǎn)生自己的行為被監(jiān)視的感覺，短期可能會(huì)有效，但長(zhǎng)期影響還不是很確定，因?yàn)殚L(zhǎng)期的依從需要行為和態(tài)度的改變[3]。更有甚者，部分患者得知自己的用藥情況被監(jiān)視時(shí)，他們有可能在就診前倒掉一部分藥物以向醫(yī)師們表明他們是較好的依從的。因此，類似的研究最好能采用單盲的方法。另外，由于監(jiān)測(cè)儀設(shè)備費(fèi)用較昂貴，也限制了其在臨床或科研中的廣泛應(yīng)用。

2.3 個(gè)人藥物持有率(medication possession ratio，MPR) MPR的估算通常來源于大型健康保險(xiǎn)公司或藥房的數(shù)據(jù)庫，表明在規(guī)定的時(shí)間期內(nèi)患者持有的規(guī)定處方的藥物情況，在美國(guó)是用來衡量患者依從性的一個(gè)重要指標(biāo)。研究方法多為回顧性隊(duì)列研究。這一指標(biāo)無與倫比的優(yōu)勢(shì)在于可及樣本量大，還可以控制一些實(shí)驗(yàn)研究中的主觀混雜因素，能全面客觀地反映一段時(shí)間內(nèi)患者實(shí)際持有藥物的情況，包括聯(lián)合用藥及停藥后又續(xù)用藥的情況，但并不能反映是否按時(shí)用藥及中途改換用其他藥物的情況[3]。另外，由于部分患者接受免費(fèi)藥物治療，可能會(huì)使得從保險(xiǎn)理賠單中獲得的MPR低于實(shí)際的數(shù)據(jù)[24]。鑒于這一缺點(diǎn)，青光眼依從性研究組織(Glaucoma Adherence and Persistency Study，GAPS)建議聯(lián)合使用病歷回顧(chart review)的方法以獲取更真實(shí)的資料。在一些衛(wèi)生保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)系統(tǒng)尚不完善的發(fā)展中國(guó)家，個(gè)人用藥的數(shù)據(jù)通常不完整，MPR的計(jì)算存在操作層面上的困難。

3 青光眼患者局部用藥依從性的影響因素

哪些因素會(huì)影響青光眼患者局部用藥依從性一直是眼科臨床及科研工作關(guān)注的焦點(diǎn)，目前對(duì)此尚沒有結(jié)論性的意見，來自法國(guó)的系統(tǒng)綜述中指出，人們低估了青光眼用藥過程中的不依從性，并指出這個(gè)問題復(fù)雜，普遍而又不可預(yù)測(cè)[25]。文獻(xiàn)報(bào)道較多的觀點(diǎn)包括以下幾個(gè)方面。

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)/環(huán)境因素 1995年，Spaeth[26]指出，不依從不是患者的錯(cuò)，而是醫(yī)患溝通出現(xiàn)了問題。這一略顯武斷的觀點(diǎn)后來陸續(xù)得到了證實(shí)。Friedman等[27]的研究表明，就診過程中醫(yī)師采用封閉式的提問，患者只是被動(dòng)聽取醫(yī)師的意見，而沒有機(jī)會(huì)陳述自己的想法會(huì)導(dǎo)致患者不合作，醫(yī)師的親和力，良好的醫(yī)患溝通有助于提高患者的依從性。GAPS組織的研究表明，醫(yī)師的信念和行為對(duì)患者的依從性有影響，但令人沮喪的是，醫(yī)師往往不能洞察到所有的不依從行為，也無法準(zhǔn)確的做出預(yù)測(cè)哪些患者可能會(huì)不依從[28]。Tsai[8]的結(jié)論認(rèn)為，如果患者對(duì)醫(yī)師的信任程度很高，則不太可能由于費(fèi)用的壓力而放棄使用藥物，并建議通過提高加強(qiáng)醫(yī)患溝通來改善患者的依從性。與之相反，Muir等[29]對(duì) 195例開角型青光眼患者的調(diào)查表明，患者對(duì)醫(yī)師的信任度中等偏高，對(duì)于醫(yī)師的信任程度與治療是否依從無關(guān)，費(fèi)用才是他們關(guān)注的最主要問題，也是先造成其不能遵醫(yī)囑治療的最大障礙。以上不同的結(jié)論可能因?yàn)闃颖緛碓床煌?，處在不同文化和?jīng)濟(jì)背景中的患者各執(zhí)一詞乃情理之中。還有研究表明，就醫(yī)不方便和候診時(shí)間過長(zhǎng)是導(dǎo)致的不依從的原因[8，30]。最新的研究發(fā)現(xiàn)，那些不依從的患者通常不太愿意相信醫(yī)師花了足夠的時(shí)間與他們討論病情[31]。對(duì)于隨訪情況的調(diào)查表明，有將近半數(shù)的患者沒有堅(jiān)持后續(xù)的隨訪治療，導(dǎo)致不能隨訪的最常見的原因是患者認(rèn)為他們的眼睛問題“不夠嚴(yán)重”、檢查的費(fèi)用以及醫(yī)師沒有告訴他們應(yīng)當(dāng)隨訪[32]。另外，整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)對(duì)于患者不依從也負(fù)有一定的責(zé)任，如就醫(yī)時(shí)間和地點(diǎn)的限制、藥物處方受限制、藥品價(jià)格及是否納入醫(yī)保等[33]。

3.2 治療方案/藥品種類 較多的研究支持用藥次數(shù)與依從性成負(fù)相關(guān)。Buller等[34]和Robin等[35]的研究表明，用藥的忠誠(chéng)度與用藥的頻繁程度有關(guān)，患者更偏好 1日 1次的治療方案，隨著藥品種類及用藥次數(shù)的增多，依從性下降。Nordstrom等[36]利用健康保險(xiǎn)索賠中心藥房數(shù)據(jù)庫的資料，對(duì)新診斷青光眼患者(3 623例)和可疑青光眼者(1 677例)進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，分別計(jì)算這兩類人群連續(xù)最初治療方案(忠誠(chéng)度)和不同時(shí)間點(diǎn)堅(jiān)持用藥(持久性)的情況。共有 4類藥物納入調(diào)查，包括:β-受體阻滯劑、α-受體激動(dòng)劑、碳酸酐酶抑制劑和前列腺素類似物，結(jié)果表明，使用前列腺素類藥物的人群較使用其他3類藥物者有更好忠誠(chéng)度和用藥持久性，其次確診為青光眼的患者比可疑青光眼者更能堅(jiān)持治療。Reardon等[15]的回顧性隊(duì)列研究(資料來源于美國(guó)健康保險(xiǎn)中心藥房數(shù)據(jù)庫)，對(duì)選擇前列腺素類藥物和其他7種降眼壓藥的患者進(jìn)行為期12個(gè)月的觀察，結(jié)果顯示，選擇前列腺素類藥物作為初始治療的患者中止用藥的比例小于其他類別(33%比19%)。Zimmermam等[37]的研究似乎更有說服力，對(duì)3 179例青光眼或高眼壓癥患者從其他降眼壓藥改用前列腺素類藥物后進(jìn)行為期 6個(gè)月的前瞻性研究(采用歷史性對(duì)照)，結(jié)果 78%的改用前列腺素類藥物的患者在6個(gè)月內(nèi)都沒有中止用藥。Stewart等[38]對(duì)來自歐洲5個(gè)國(guó)家的500例患者的調(diào)查表明，患者對(duì)每日1次的治療方案最滿意。鑒于這一原因，復(fù)合制劑把2種或 2種以上的藥物放在一個(gè)滴眼瓶里，它增強(qiáng)了降眼壓作用，減少了不良反應(yīng)，減少了用藥次數(shù)，顯然有助于提高患者的依從性。近年來復(fù)合制劑的研發(fā)取得了令人鼓舞的進(jìn)步。目前大多數(shù)的復(fù)合制劑都含有噻嗎心安，但隨著前列腺素類藥物逐漸成為一線降眼壓用藥，含該成分的復(fù)合制劑可能會(huì)成為將來的發(fā)展趨勢(shì)。

3.3 藥物相關(guān)性因素

3.3.1 費(fèi)用 與其他慢性病的情況類似，治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)是導(dǎo)致青光眼患者不能遵從治療的重要原因[29，39]。許多患者因?yàn)槌林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而不得不間斷治療或選擇更加廉價(jià)的藥物，甚至放棄治療。Piette等[40]針對(duì)藥品費(fèi)用問題導(dǎo)致的不能用藥情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大部分患者因?yàn)樘幏缴习嘿F的藥費(fèi)而不得不放棄取藥，而醫(yī)師事先很少詢問患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，患者也很少主動(dòng)向醫(yī)師陳述他們經(jīng)濟(jì)上的窘迫;該研究結(jié)論指出，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)鑒別并主動(dòng)幫助這些患者。Tsai[8]也呼吁臨床醫(yī)師應(yīng)該區(qū)別這些可能因?yàn)橘M(fèi)用問題而沒有規(guī)則用藥的患者，可以推薦他們用臨床試驗(yàn)的免費(fèi)藥物或者是政府機(jī)構(gòu)援助的藥品，或盡量選用廉價(jià)又適合患者病情的滴眼液。也有來自患者的陳述意見表明，費(fèi)用不是阻礙依從性的因素，但被訪者還是表示如果效果相同他們?cè)敢膺x擇更便宜的藥物[14]。針對(duì)這個(gè)因素醫(yī)師們可以發(fā)揮多大的作用，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)可以采取怎樣的行為，這一問題比較復(fù)雜，可能需要衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家們從成本-效益等多個(gè)方面綜合考慮。

3.3.2 藥物不良反應(yīng) 諸多研究表明，隨著不良反應(yīng)的加重、依從性下降是令醫(yī)師們頭痛的規(guī)律，但在青光眼患者中，這一因素的負(fù)面作用并未得到普遍證實(shí)。Nordmann等[41]對(duì)法國(guó)581例青光眼及高眼壓癥患者的調(diào)查表明，62.4%的受訪者報(bào)告存在 1種以上的局部用藥不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)影響了對(duì)治療的滿意度及視相關(guān)的生活質(zhì)量，并直接導(dǎo)致了更多的就診次數(shù)。報(bào)告最多的3種不良反應(yīng)分別是:眼部燒灼感、視力模糊和流淚。Chawla等[12]對(duì)83例患者為期 2個(gè)月的調(diào)查表明，12%的患者因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)原因漏用藥。不同的意見來自Patel等[42]的研究，其對(duì)100例青光眼患者的訪談結(jié)果認(rèn)為，藥物不良反應(yīng)與是否依從毫無關(guān)聯(lián)，該研究中沒有患者因?yàn)樗幬镒饔枚米酝Ｋ?。與之相仿，Stryker等[31]的研究表明，依從患者與不依從患者之間因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而停藥的比例差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即藥物不良反應(yīng)不構(gòu)成不依從的危險(xiǎn)因素。盡管結(jié)論不一致，但眼科醫(yī)師在確定治療方案時(shí)應(yīng)選擇不良反應(yīng)最小的藥物已是共識(shí)。

3.4 患者個(gè)人因素

3.4.1 人口社會(huì)學(xué)特征 Kholdebarin等[43]的研究表明，僅有小學(xué)文化教育程度和治療時(shí)間小于 5年的患者不依從性更高。在年齡方面，現(xiàn)有的研究結(jié)論完全一致，即老年人的依從性低于年輕者。分析認(rèn)為，老年患者的依從性更差是因?yàn)樗麄儾荒茏R(shí)別或理解藥瓶上的標(biāo)簽說明，或者因?yàn)閯?dòng)作協(xié)調(diào)能力下降導(dǎo)致無法準(zhǔn)確完成滴眼藥水的操作[44-45]，自己滴眼藥水存在困難的老年患者往往不依從率更高[39，45]。因此，改善老年患者依從性問題必須加以強(qiáng)調(diào)。近年來部分制藥公司正努力開發(fā)針對(duì)患者而不是針對(duì)醫(yī)師的說明書和插圖，用患者容易理解的通俗語言來描述藥物的性質(zhì)、作用和用法，還有些研究機(jī)構(gòu)嘗試開發(fā)配有提醒裝置的眼藥水，如果研發(fā)成功，可能對(duì)老年患者有所幫助。

3.4.2 認(rèn)知/心理因素 在所有患者自述的導(dǎo)致不依從的個(gè)人因素中，遺忘是被報(bào)告最常見的原因。Taylor等[14]2002年進(jìn)行的質(zhì)性研究結(jié)果表明，遺忘是報(bào)告不依從的頭號(hào)原因，患者沒有因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)而不依從，盡管他們會(huì)抱怨;最新的來自英國(guó)的研究認(rèn)為，知識(shí)缺乏、對(duì)治療效果的懷疑、點(diǎn)眼藥水困難、遺忘是造成個(gè)體不依從的主要原因。Sleath等[39]對(duì)324例患者中進(jìn)行橫斷面調(diào)查，調(diào)查指標(biāo)為前 1周對(duì)青光眼藥物治療方案的依從性，結(jié)果表明，遺忘及自述用藥時(shí)存在其他問題的患者治療依從性較其他患者更難達(dá)到100%，研究者指出，眼科醫(yī)師及其他臨床工作應(yīng)該與患者討論使用抗青光眼藥物時(shí)的問題以提高其依從性。來自加拿大各地的 10個(gè)中心 500例青光眼患者的調(diào)查結(jié)果顯示，遺忘以及外出旅行也是報(bào)告導(dǎo)致未按醫(yī)囑用藥的主要原因[43]。國(guó)內(nèi)的調(diào)查結(jié)論相似，即不依從的主要原因是忙或忘記或離家外出不方便用藥[11]。其次，Jayawant等[46]的研究證明，抑郁癥狀與治療依從性降低顯著相關(guān);最新的研究結(jié)論卻相反，認(rèn)為與認(rèn)知能力正常的患者相比，輕至中度的抑郁癥狀或者人格特征等因素均不會(huì)對(duì)青光眼患者用藥依從性構(gòu)成影響[47];顯然這一因素還需要更多的探討。另外還有部分研究證實(shí)了對(duì)藥物有效性的信念、對(duì)失明的恐懼和社會(huì)支持(包括實(shí)際的和情感的支持)在患者依從性中發(fā)揮了重要作用[14，48]。

3.5 疾病相關(guān)因素 這類研究數(shù)量不多，開始的也較晚，都在2000年以后。Nordstrom等[36]的研究指出，與可疑青光眼患者相比，確診為青光眼的患者有更好的依從性，盡管相對(duì)危險(xiǎn)度的值并不顯著(RR=1.11;95%CI，1.05～1.18)。Chawla等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，與不知道自己眼壓的患者相比，那些清楚自己的眼壓記錄并經(jīng)常監(jiān)測(cè)眼壓的患者治療依從性好，漏用藥的次數(shù)較前者少。蔡曉慶[49]對(duì) 75例自行停用降眼壓藥的青光眼患者進(jìn)行原因調(diào)查，分析結(jié)果認(rèn)為，多次測(cè)量眼壓正常、藥物不良反應(yīng)及方案過于復(fù)雜是主要原因。還有研究表明，癥狀輕、長(zhǎng)期用藥及沒有固定的用藥時(shí)間的患者更易出現(xiàn)不依從[11]。但是，尚沒有研究不同類型或不同病程的患者之間依從性是否存在顯著的差異，這個(gè)問題顯然有探討的必要。

4 提高青光眼患者局部用藥依從性的建議

以往的研究主要集中在探索依從性的影響因素，在如何解決這些問題方面進(jìn)展不大。文獻(xiàn)綜述中的建議包括簡(jiǎn)化治療方案、選擇不良反應(yīng)少的藥物、適當(dāng)教育、行為策略、改善醫(yī)患關(guān)系等，但是無一例外，都缺乏隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的支持，可能是因?yàn)檫@類研究不便“設(shè)盲”的特點(diǎn)。在Cochran圖書館中也沒有找到強(qiáng)有力的Ⅰ類證據(jù)支持哪一種干預(yù)方案是最有效的，因此，解決這一難題任重而道遠(yuǎn)。

5 小結(jié)

依從性的概念雖然已于 20世紀(jì) 70年代引入我國(guó)，但對(duì)青光眼患者依從性的研究卻在 2000年以后，且數(shù)量匱乏，總體的研究質(zhì)量不高。大多數(shù)以自行設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查，各研究對(duì)依從的界定均不相同，其次在樣本的選擇、測(cè)評(píng)方法等方面不同程度地存在缺陷，因此參考價(jià)值有限。由于患者的依從性直接關(guān)系到青光眼的病情發(fā)展和治療效果，眼科醫(yī)務(wù)人員在這方面負(fù)有義不容辭的艱巨使命，解決這個(gè)問題需要多方面、多學(xué)科的共同合作，如:通過患者、家屬、健康工作者包括醫(yī)師、護(hù)士、藥師、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生行政部門等的共同努力，針對(duì)可干預(yù)性因素發(fā)展新的策略，以提高青光眼患者的依從性;對(duì)于那些藥物治療依從性存在難以克服困難的患者，建議積極進(jìn)行手術(shù)或激光治療。另一方面，加快研發(fā)并推廣一些有助于提高用藥依從性的技術(shù)設(shè)備，如自動(dòng)提醒、記錄裝置及智能藥瓶等也是將來研究的方向。

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