肖松梅，程盧山，劉薇群

(1.同濟大學附屬上海市東方醫(yī)院，上海 200120;2.上海同濟大學醫(yī)學院，上海 200092)

研究信任的領域包括心理學、社會學、組織行為學、經(jīng)濟學、計算機科學等，不同學科從各自角度對信任的形成機制、影響因素等進行研究探討，對信任的定義也不甚一致。心理學強調(diào)信任是個體內(nèi)部的性格特質(zhì)或信念。其定義信任為一個人的生活經(jīng)歷和對人性的看法，會導致形成對他人的可信賴程度的通常期望或信念，有的人傾向于信任他人，有的人則傾向于懷疑他人[1]。社會學則認為，信任與社會結構、制度變遷存在著明確的互動關系，信任本身就是嵌在社會結構和制度中的一種功能化的社會機制。當社會發(fā)生變遷時，信任的內(nèi)涵和功能也會相應的發(fā)生改變[1]。信任是個體特有的對他人的誠意、善意及可信任的普遍可靠性的信念[1]。當前在醫(yī)療中存在的醫(yī)患、護患關系緊張，是一個不爭的事實，而醫(yī)患和護患間信任的下降和缺失是不可忽視的重要因素?，F(xiàn)將護患信任關系的形成和影響因素綜述如下。

1 信任的形成—信任源模型

信任源模型是社會經(jīng)濟學中信任形成的 3種模型，包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向性模型、新制度模型[2]。近年有學者開始將其引入醫(yī)療界，在護患信任關系的建立和形成中，護患雙方同樣受信任源三模型的影響。感知可信度模型揭示，被信任方的能力、誠信、善意是讓對方信任的決定因素。護患信任關系的形成中，護士作為被信任方，其能力體現(xiàn)為護士的操作與溝通，而善意和誠信則對應護士的態(tài)度和關懷等行為。在信任方信任傾向性模型中，信任方的信任特質(zhì)與信任形成相關，信任方對人的信心和信任態(tài)度是兩個主要因素?；颊咭虿煌挲g、性別、職業(yè)、文化背景以及疾病帶來的心理影響等，在信任傾向性上與一般社會人群存在差異，這種差異在護理工作中逐漸得到重視。新制度模型則強調(diào)制度的制約作用對信任關系的影響，它通過制定清晰的、預先設立的約束使被信任方獲得信任。制度的制約使信任方明白，若被信任方背信棄義，會因違背制度受到應有懲罰。國內(nèi)研究表明，有效激勵雙方的誠信行為和約束背信行為，是制度模型的關鍵，當前國內(nèi)醫(yī)療制度中，守信收益和背信成本都不大[3]。信任方、被信任方以及雙方所處的環(huán)境這三個方面相互影響。這3方面的復雜互動關系，決定信任的形成。陳松林[3]提出，信任源理論在醫(yī)院醫(yī)患關系中應得到重視，信任源理論對提高醫(yī)患及護患信任有參考意義。

2 護患信任的影響因素

患者對醫(yī)療人員信任的幾個因素:知識共享、情感交流、專業(yè)交流能力、誠實、尊重、合作關系[4]。因醫(yī)師與護理人員在醫(yī)療中承擔不同的角色和任務，醫(yī)患信任和護患信任亦有不同。Radwin等[4]提出的護患信任包括2個方面，人際關系和專業(yè)能力。護患關系中護士處于主導地位，同樣，護患信任的建立中護士占主導地位，護士只有爭取獲得患者的信任，才能更好地展開護理工作。

3.1 護士因素

3.1.1 護患溝通能力 溝通包括語言溝通和非語言溝通，良好的溝通可以使患者產(chǎn)生信任。用語規(guī)范，通俗易懂、語音清晰、語調(diào)適宜、語速適當[5]。多項護理滿意度調(diào)查中，患者最不滿意的是護士的冷言冷語，進而對護理人員產(chǎn)生不滿意、不信任，甚至導致護患沖突和護患糾紛[6-7]。孫玉英[7]認為，影響患者對護理人員工作認可的因素有:一是使用專業(yè)術語過多，患者疑惑得不到解決;二是護理人員服務意識不強，言語不當，態(tài)度生硬，不能滿足患者合理要求。因此，有針對性的溝通培訓可改善這種情況。Boscart[8]的研究提示，語言溝通培訓可使護士與患者交流時，有效解決患者問題。國內(nèi)一項研究表明，在護患溝通培訓后進行患者滿意度調(diào)查，結果患者滿意度明顯提高[9]。Fukui等[10]報道，護患溝通技能培訓可以提高護士識別癌癥患者抑郁情緒，從而提高患者對護士的信任。Arranz等[11]的研究指出，通過溝通培訓，可提高護理工作質(zhì)量，提升護理人員的工作成就感。但也有溝通作用有限的報道，Rask等[12]在護患溝通培訓后發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的負性情緒諸如抑郁、焦慮、憤怒未得到明顯改善。護理的非語言主要包括儀表、體態(tài)姿勢、表情目光、體觸、人際空間等[5]。在護理中較為重要的有儀表、微笑、觸摸等。儀表端裝，整齊、美觀、大方，給患者較好第一印象，而濃妝艷抹不適宜護士裝扮，會給患者一種距離感[13]。微笑可使患者消除陌生感，增強對護士的信任[14]。觸摸是一種無聲的語言，通過撫摸、握手、依偎、攙扶、擁抱等接觸來增進人與人之間的關系和友誼，并體現(xiàn)對他人的關心、體貼、理解、安慰和支持等情感[15]。語言表達在溝通中起方向性和規(guī)定性作用，而非語言能準確反映出人的思想感情。患者認為護理人員在各種情境下與患者接觸時所表現(xiàn)出來的友善態(tài)度代表著優(yōu)質(zhì)護理[16]。良好的溝通可體現(xiàn)出護理人員對患者的尊重、同情、關懷等理念，這些被患者感知以后，患者建立對護士的信任。據(jù)報道，患者對護理照顧和治療的需求高于當前護理工作要求，更多要求護士的關注[17]。由此可見，好的態(tài)度的展現(xiàn)，需要通過良好的溝通能力來體現(xiàn)。

3.1.2 護士的專業(yè)知識 豐富的專業(yè)知識，是護理人員贏得患者信任的重要因素。通過健康教育，護士的專業(yè)知識可幫助患者解除疑惑。護士對患者的問題有問必答，是患者認可護士專業(yè)能力的一個重要方面。而且，具備扎實專業(yè)知識的護士展現(xiàn)的自信會給患者一種可信任的感覺。宣教中較為有效的方法是護士用通俗易懂的話跟患者說明專業(yè)的醫(yī)學知識。因此，專門針對健康教育進行培訓，可有效的增進護患關系，提高患者的信任度[18]。Henderson等[19]研究提示，當護士注意到患者特別的需求而不能及時滿足時，合理的解釋會讓患者理解護士。一項國內(nèi)調(diào)查顯示[20]，護士在打針或輸液時缺少相應解說，使患者產(chǎn)生不滿意。健康宣教不到位和不清晰，是影響患者滿意度的主要因素[21]。

3.1.3 護理技術能力 護理人員的技術操作能力是護理工作開展的基本前提。熟練、規(guī)范、精準的操作是無聲的語言，護理人員展現(xiàn)良好的技術操作能力，給患者實施相關治療，迅速緩解病情，可贏得患者及家屬的認可和好評。在護患滿意度的調(diào)查中，護士的技術能力為主要因素[22-24]?；颊哂葹殛P注穿刺技術，一針見血，幾乎是患者評價護士技術能力的唯一標準，若護士技術不夠熟練，會影響患者信任。劉義蘭等[22]報道，的研究從患者視角出發(fā)研究優(yōu)質(zhì)護理，其中精湛的業(yè)務技術是優(yōu)質(zhì)護理服務的主要因素之一。另一項研究提出，影響患者對護理人員工作認可的因素之一就是專業(yè)技術不精湛[7]。

3.1.4 其他 時間是信任建立不能忽視的一個因素，護患雙方在接觸一段時間后才可能建立初步的信任，隨著護患接觸的增多，通過健康宣教、有效治療及溝通，護患間的信任會逐漸提升。調(diào)查顯示，責任護士與患者接觸時間長，患者對責任護士的信任度較其他護士高[23]。另外，資深護理人員與新護士和實習護士比較，更容易取得患者信任;護士長較之其他護士更易取得患者信任。新護士在工作中要取得患者信任，因技術上與老護士相比，不占優(yōu)勢，而且自身的不自信也會給患者一種不信任的感覺，但是，新護士若投入更多努力，更加注重良好的服務態(tài)度，亦可彌補自身技術不足，贏得患者信任。

3.2 患者因素 信任是由建立信任的雙方來形成，心理學強調(diào)信任方的信任特質(zhì)對信任建立的影響。有關護患研究調(diào)查中顯示，患者群體有特有的影響信任因素:不同病情患者和不同疾病種類的患者對護理工作的要求不同，對護理人員的工作評價也不同[24]。病情較輕患者注重護理人員的服務態(tài)度，耐心、溫和、隨叫隨到等護理行為，而病情較重患者關注技術的熟練度和病情觀察等護理行為。據(jù)報道，急性患者、傳染病患者、慢性病患者對護理的信任也存在不同[25]。職位及學歷較高的患者，對解釋宣教較為容易接受;文化水平較低的患者，對護理人員的工作認可度較高;男性患者比女性患者更容易認可護理人員的工作[26]。性格溫和的患者較愿意認可護理人員工作。護理人員在工作中針對不同特點的患者，滿足其需求，患者對治療的配合和對護理人員的信任將會提高。另一方面，患者不尊重護士，對護士要求過高，使護理人員感到失自尊，護士對患者的不滿意也會使雙方信任建立受影響[27]。

3.3 醫(yī)院、管理、環(huán)境及其他 社會學研究表明，中國社會維護人與人之間信任的機制中，有兩種為單位約束和制度約束[28]。患者對醫(yī)院的評價，也會影響到對護理工作的評價，國內(nèi)患者對權威醫(yī)院的認可高于一般醫(yī)院，多愿意到三級醫(yī)院就醫(yī)，而患者在其認可的醫(yī)院中，對其服務態(tài)度要求比在其他醫(yī)院低，即患者可容忍較差的服務，更注重醫(yī)院的品牌和實力。在醫(yī)院內(nèi)，科室的氛圍及管理者的領導風格也可影響患者對護理人員的認可，國內(nèi)一項研究報道[29]，護士長管理在患者對病房環(huán)境的滿意度方面起到較大作用。另外，就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)流程對建立信任也有一定程度的影響?？捉Y球[21]針對護理糾紛中出現(xiàn)的問題，改善工作流程，取得較好效果。Gardner等[30]研究指出，當患者不滿意嘈雜的環(huán)境時，對護理工作及護士的信任會下降。另有文獻報道，在探病時間、家屬陪護、病房物品擺放等方面滿足患者及家屬需求，可提高對醫(yī)護人員的滿意度[31]。

4 護患信任的評價

對患者信任度的測評，日本岡谷惠子設計了由5個信任構成要素組成的信任度量表:一貫性、尊重、知識技術的權威性、安心感、對未來的信心，共 41項問題。國內(nèi)多使用此量表進行信任度的調(diào)查[32]。盧瓊芳[33]應用此量表對兒科病房進行調(diào)查，結果顯示，在一貫性、對護士知識和技術的權威性方面信任度最高，而安心感、對未來的信心評分偏低。楊帆等[34]對 162例住院患者的調(diào)查顯示，患者對護士服務態(tài)度滿意度低于對護理技術的滿意度。目前，其他護患信任的測評包含在醫(yī)患信任及其他醫(yī)療人員信任測評量表中，而針對護理人員的信任量表極少。美國Bova等[25]設計對醫(yī)師、護理人員及其他醫(yī)療人員的信任量表，共有 15個項目。美國的Radwin等[4]設計了一個共 5項的測量工具來評估患者針對護理人員的信任。

5 小結

讓患者產(chǎn)生信任的護理行為即信任性的護理行為蘊含在護理工作的各個方面。但這些信任性的護理行為到底包含有哪些?需要進一步研究探討，這對于良好、和諧護患關系的形成，護理質(zhì)量的提高有著重要的意義。

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