盧賢榮 李錚

腦出血是神經(jīng)科常見病，神經(jīng)源性肺水腫(NPE)是腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。通常起病急驟，進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致或加重腦、心、肺功能損傷，危及生命。我們2007年以來共治療腦出血287例，其中并發(fā)NPE 49例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例，女24例;年齡32～79歲，平均年齡(56±7)歲。其中腦葉出血6例，基底節(jié)區(qū)出血13例，腦室出血6例，丘腦出血出血7例，小腦出血4例，腦干出血4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者入院時(shí)均有意識(shí)障礙，呈昏迷狀，GCS≤8分，3分5例，4～6分13例，7分14例，8分17例?；颊呔鸩〖贝?，早期表現(xiàn)為入院后不同時(shí)間出現(xiàn)進(jìn)行性心率增快，血壓升高，呼吸急促，繼而呼吸淺快(＞35次/min)，嘴唇紫紺，呈急性缺氧狀態(tài)，氣道內(nèi)均溢出大量粉紅色泡沫痰。聽診兩側(cè)中下肺聞及散在濕性羅音。血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示血氧飽和度低，PaO2降低，PaCO2升高;X線顯示雙肺均勻性滲出性密度增高影。NPE發(fā)病時(shí)間:腦出血后30 min以內(nèi)發(fā)生肺水腫17例，30 min～6 h內(nèi)19例，6～24 h內(nèi)9例，24～72 h 3例，超過72 h 1例。本組均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，并已排除原發(fā)心肺腎疾病。

1.3 治療方法 本組除對(duì)基礎(chǔ)疾病常規(guī)治療外，在發(fā)生NPE時(shí):(1)給予高流量吸氧，療效不佳者及時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，保持PaO2＞60 mm Hg;(2)大劑量聯(lián)合應(yīng)用脫水劑，20%甘露醇250 ml靜脈滴注，每4～6小時(shí)1次，并與速尿20～40mg交替應(yīng)用，使顱內(nèi)壓迅速下降;(3)地塞米松30～60 mg/d靜脈滴注以降低毛細(xì)血管通透性，輔助治療腦水腫和肺水腫;(4)心動(dòng)過速者靜脈注射西地蘭0.2～0.4 mg，酚妥拉明10 mg/d，以降低心臟負(fù)荷，調(diào)整循環(huán);(5)及時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平，保持電解質(zhì)和酸堿平衡;(6)常規(guī)應(yīng)用有效抗生素防治肺部感染，加強(qiáng)護(hù)理和呼吸道管理，預(yù)防窒息，床頭抬高30°，以維持靜脈回流和促進(jìn)腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。

2 結(jié)果

21例癥狀糾正或大部分緩解，其中16例NPE臨床表現(xiàn)有癥狀、體征消失，6例緩解、恢復(fù)良好或遺留功能障礙;28例死亡:其中10例直接死于肺水腫，6例死于腦疝形成，12例死于多臟器功能衰竭。

3 討論

3.1 NPE的發(fā)病機(jī)制 NPE的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前較為公認(rèn)為:(1)滲透缺陷學(xué)說。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后顱內(nèi)壓急劇升高，腦血流量減少，自主神經(jīng)功能紊亂，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，?dǎo)致周圍血管急劇收縮，血流阻力加大，大量的血液由體循環(huán)轉(zhuǎn)至肺循環(huán)，由血管滲入至肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，產(chǎn)生急性肺水腫［2］。(2)沖擊損傷學(xué)說。α1受體介導(dǎo)了肺血管通透性增加，激動(dòng)劑與肺血管α1受體結(jié)合，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓;腦外傷后神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高，肺混合細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量也隨之增加，肺組織中含水量與Ca2+含量呈正相關(guān)，造成肺泡間質(zhì)水腫。

3.2 NPE的臨床特點(diǎn) 發(fā)病急，進(jìn)展快是本病的臨床特點(diǎn)［3］。本研究24 h以內(nèi)45例，占本組91.8%。臨床治療困難，預(yù)后差，病死率高，本組病死率為57.1%?；颊呔驮\時(shí)早期表現(xiàn)為進(jìn)行性心率快，血壓高，呼吸急，頭痛、嘔吐、不同程度意識(shí)障礙(輕～重度昏迷)、頸抵抗，病理征陽性。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為:咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難、出現(xiàn)三凹征、口鼻溢出大量白色或粉紅色泡沫。

3.3 NPE的治療 NPE一旦確診，應(yīng)立即救治。(1)迅速降低顱內(nèi)壓，臨床可采用大劑量的脫水劑，必要時(shí)可行開顱減壓術(shù)或腦室引流術(shù)。(2)即刻清理呼吸道，保持其通暢，必要時(shí)采用機(jī)械通氣。(3)應(yīng)用強(qiáng)心劑(西地蘭等)增強(qiáng)心肌收縮力，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑降低肺循環(huán)負(fù)荷。(4)及早使用腎上腺皮質(zhì)激素，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，降低毛細(xì)血管通透性，減輕肺水腫程度。(5)積極防治并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡等。

總之，神經(jīng)源性肺水腫具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，臨床應(yīng)提高對(duì)本病的重視。盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高患者的治愈率和生存質(zhì)量。

1 呂勇，劉子美.神經(jīng)源性肺水腫的診斷與治療進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30:246-247.

2 朱艷玲，吳珊.神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管病分冊(cè)，2005，13:840-841.

3 劉勝，徐世杰，劉遠(yuǎn)新，等.顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)原性肺水腫.中華神經(jīng)外科雜志，1998，141:45-46.