孟計(jì)辰

老年重癥上消化道穿孔臨床不在少數(shù)，治療起來十分棘手，老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，各臟器功能欠佳，雖然外科治療是有效和直接的手段，但對(duì)一些老年人不能耐受手術(shù)的患者，只能給予一般治療如抗生素的應(yīng)用，補(bǔ)充液體糾正水和電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持及器官功能的維護(hù)等，但往往顯效不良。自2001年以來我們治療老年重癥上消化道穿孔128例采用了床旁早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗，代替手術(shù)收到了良好的效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2001年1月至2009年6月我院的老年急性上消化道穿孔患者128例，男82例，女46例;年齡68～92歲;伴有休克65例，合并多種內(nèi)科疾病其中高血壓腦血管病者67例，冠心病心肌梗死59例，慢阻肺肺心病58例，心律失常30例，糖尿病45例;半數(shù)以上患有上述疾病兩種或兩種以上。全部病例符合急性上消化道穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為繼發(fā)性腹膜炎。

1.2 治療方法 本組病例均給予一般治療如有效的胃腸減壓、補(bǔ)充液體糾正水電解質(zhì)紊亂酸堿失衡、聯(lián)合抗生素的應(yīng)用、有休克的糾正休克、應(yīng)用奧曲肽(生長抑素)、積極治療內(nèi)科疾病等。入院6 h之內(nèi)均行床旁腹部彩超檢查，了解腹腔的積液量和位置，并做標(biāo)記，生命體征穩(wěn)定在3 h以上就可以行腹腔穿刺引流灌洗。

1.3 腹腔穿刺引流灌洗的方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒穿刺區(qū)域皮膚鋪無菌巾，在彩超所定位置積液深度最少在3 cm以上，用1%利多卡因局部麻醉，并試穿抽出腹腔液體退出，注意壓力不要太大，以緩慢回抽沒有阻力為好，當(dāng)有阻力時(shí)用0.9%氯化鈉溶液200 ml沖洗，在此定位點(diǎn)上切一1.5 cm切口，采用Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管穿刺，并用布巾鉗提起肌肉，血管鉗鈍性分離至腹膜穿刺置入Blunt-Tip Trocar-Catheter Soft套管固定，在穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè)按同樣的方法穿刺置管，使兩個(gè)管形成對(duì)流，每天觀察引流管通暢情況并記錄引流量，引流液常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，彩超復(fù)查監(jiān)測(cè)腹腔積液、引流狀況，并在其引導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整引流管位置。引流原腹腔積液后，用0.9%氯化鈉溶液1 000ml、慶大霉素8萬U、地塞米松5 mg灌洗，也可以用1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑250 ml灌洗，灌洗液量2 000～3 000ml/d。也可以一側(cè)灌洗，另一側(cè)引流。根據(jù)引流情況兩管交換。亦可以在彩色超聲定位指示下多點(diǎn)穿刺引流。根據(jù)病情不同，灌洗時(shí)間也有所不同。總原則是:觀察引流液外觀透明、清亮、無沉淀物、膿苔及壞死組織;引流液在鏡檢時(shí)未見細(xì)菌、膿球等;出量大于入量;患者全身情況明顯改善，體溫、血象恢復(fù)正常等。然后停止灌洗，保留引流管1～2 d后拔管。本組病例灌洗時(shí)間3～15 d。

2 結(jié)果

治愈標(biāo)準(zhǔn)以臨床腹部癥狀、腹膜炎體征消失，全身情況改善，進(jìn)食流質(zhì)無不適。128例均行雙下腹的穿刺引流并灌洗，68例多點(diǎn)穿刺引流灌洗，全部置管時(shí)間在7～18 d，104例(81%)腹膜炎均癥狀減輕治愈。死亡24例(19%)。其中感染性休克多臟器功能衰竭8例，6例死于呼吸衰竭，心肌梗死4例。上消化道出血6例。

3 討論

老年重癥上消化道穿孔病情危重需積極救治，否則預(yù)后不佳，老年人組織和器官發(fā)生退變，免疫功能下降，生理性儲(chǔ)備功能減退，從而對(duì)炎癥的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，就診時(shí)往往已合并休克，又合并多種內(nèi)科疾病，以老年腦血管病及心肺疾病最多，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)極大，患者家屬缺乏配合及理解;如何減小麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，有效地腹腔引流清除腹腔膿液，減少毒素吸收，消除殘余感染，改善疾病預(yù)后，成為普外科醫(yī)生的難題。早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗能有效減低腹腔污染和控制腹腔感染、減少毒素吸收、維護(hù)重要臟器功能，通過大量灌洗液沖出大部分的消化液和食糜，并減輕腹膜的刺激［1］。本組病例結(jié)合老年患者的特點(diǎn)，早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗治療老年重癥上消化道穿孔，掌握在入院6 h之內(nèi)，床旁腹部彩超檢查，置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，現(xiàn)行彩超引導(dǎo)下置管的缺點(diǎn)是所用管道的管芯窄，造成引流、灌洗不暢，管腔極易為壞死組織和纖維滲出物阻塞而難于達(dá)到預(yù)期目的。為此我科自2001年始，對(duì)于老年重癥上消化道穿孔采用B超引導(dǎo)下穿刺置入Blunt-Tip Trocar Catheter Soft套管，由于此套管具有一定剛性、口徑大、鈍頭帶有鋼芯常作為胸腔閉式引流管使用，取材方便、損傷小。早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗治療，取得了較好效果。

3.1 適應(yīng)證 腹腔穿刺引流治療老年重癥上消化道穿孔，按損傷控制性外科的原則，腹腔穿刺引流灌洗，可以減少創(chuàng)傷，避免更多的生理干擾，對(duì)心肺功能的影響少，不開腹的情況下清除腹腔的炎性滲液或膿液，減輕炎癥程度，減少毒素吸收，改善狀況增加抵抗力。也可以通過穿刺診斷疾病，采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，還可以通過引流管向腹腔內(nèi)注入抗生素，也可以取得病人家屬的支持。缺點(diǎn)是不能修補(bǔ)穿孔，因此有效地胃腸減壓就顯得更重要。早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗只適用于老年重癥上消化道穿孔同時(shí)合并其他重要臟器疾病不能耐受麻醉和手術(shù)的。

3.2 穿刺點(diǎn)的選擇 應(yīng)在彩超下定位，積液深度最少在3 cm以上(彩色超聲定位)，以靠近腹壁為最安全，充分了解穿刺點(diǎn)局部的解剖及周圍臟器的關(guān)系，如小腸、結(jié)腸等。避免傷及腹內(nèi)臟器。一般選擇腹壁最薄處穿刺置管，雙下腹臍與髂前上嵴連線的中外1/3交界處為宜。也可以在右中腹腋前線處，上消化道穿孔的液體沿升結(jié)腸外側(cè)溝引流。彩色超聲引導(dǎo)下穿刺安全準(zhǔn)確，多點(diǎn)穿刺引流一定要在彩超定位指示下進(jìn)行。

3.3 灌洗液的配置和灌洗方法 灌洗液用0.9%氯化鈉溶液1 000 ml、氟美松5 mg、慶大霉素8萬 U，也可以用1 000 ml 0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑250 ml等，持續(xù)灌洗，保持引流通暢，入量應(yīng)小于出量，防止液體儲(chǔ)留腹腔造成腹壓高，影響呼吸循環(huán)功能。兩個(gè)管交替灌洗，以引流為主，每天彩色超聲監(jiān)測(cè)腹腔引流情況，以及時(shí)調(diào)整引流位置。灌洗要嚴(yán)格無菌操作，防止繼發(fā)感染，根據(jù)引流液的性狀調(diào)整灌洗液的速度、劑量。在引流液沒有沉渣和由混濁變透明時(shí)可以改用0.9%氯化鈉溶液，以減少腹腔內(nèi)粘連。

采用腹腔灌洗引流的目的在于:(1)能有效沖淡毒素，減少細(xì)菌的濃度，以利機(jī)體防御機(jī)制的發(fā)揮;(2)采用內(nèi)部抗生素治療能維持腹腔內(nèi)抗生素的最佳濃度;(3)通過灌洗引流可使腹膜難以吸收的異物清除，并破壞小房小隔樣象限性膿腫;(4)腹腔灌洗引流且有像治療尿毒癥患者所采取的腹膜透析作用，通過灌洗可透析出大多數(shù)毒素和細(xì)菌。也可通過調(diào)整灌洗液的離子濃度和滲透壓維持正常血清生化或糾正代謝紊亂。

早期微創(chuàng)腹腔穿刺引流灌洗治療老年重癥上消化道穿孔簡(jiǎn)單有效，引流通暢、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切、醫(yī)療費(fèi)用低廉、值得推廣。

1 韓峰，高金麗.腹腔灌洗在急性胃十二指腸潰瘍穿孔非手術(shù)治療中的應(yīng)用.中國普通外科雜志，2003，7:559-560.