熊立紅 汪業(yè)銘

患者，男，47歲，胃癌晚期行空腸造瘺術(shù)，在全身麻醉下，手術(shù)前進(jìn)行右側(cè)鎖骨下靜脈行鎖穿刺。方法:全身麻醉后，取平臥位，頭略偏向左側(cè)，右肩下墊一小薄枕，右上臂緊貼軀干。常規(guī)消毒后，選擇穿刺點(diǎn):鎖骨中點(diǎn)下1～2 cm，再偏外0.5～1 cm。選用一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管(型號ARROW、2Line，20 cm)。選用右側(cè)鎖骨下入路［1］。進(jìn)針時，保證針尖斜面向上，針尖方向指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，保證針體與胸壁夾角在20°～30°、與同側(cè)鎖骨夾角在30°～40°;針尖進(jìn)皮后，緊貼鎖骨下緣，回抽見暗紅色血液后停止進(jìn)針;將針尖斜面旋轉(zhuǎn)90°向下，再次回抽見暗紅色血液后，從針體尾部放入J型導(dǎo)引鋼絲置入導(dǎo)絲25 cm，退針，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲置入較長，調(diào)整，將導(dǎo)絲退出時發(fā)現(xiàn)只能退出2 cm，再也無法退出，且感覺固定很緊無活動的余地，再送進(jìn)2 cm后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，仍無法拔出導(dǎo)絲，放棄，行C型臂，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲位于胸骨柄外1.5 cm，鎖骨下0.5～1 cm處打一小結(jié)，拔導(dǎo)絲時不動，B超顯示小結(jié)未在血管內(nèi)，決定切開取出導(dǎo)絲，從鎖骨上小結(jié)顯影上方切開，在鎖骨與第一肋骨夾角處找到導(dǎo)絲取出，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲小結(jié)將肌肉組織纏繞其間，并已嵌入肌肉內(nèi)，且導(dǎo)絲已松散變細(xì)拉長，已近斷裂。該病例無心律失常發(fā)生。討論 中心靜脈穿刺置管技術(shù)有多種途徑可供選擇，由于經(jīng)鎖骨下途徑的解剖位置相對固定，置管后患者頸部、四肢活動不受限，且可長期留置，同時便易于護(hù)理、并發(fā)癥出現(xiàn)少［2］，故應(yīng)用廣泛;對于鎖骨下靜脈穿刺患者體位一般要求平臥位，頭偏向?qū)?cè)，同樣有利于減少并發(fā)癥，尤其適用于急、危、重患者［3］。

鎖骨下靜脈穿刺出現(xiàn)導(dǎo)絲拔出困難相對較常見。但本病例者術(shù)后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲嵌入肌肉并形成小結(jié)將肌肉纏繞其中，而致無法拔出導(dǎo)絲，需手術(shù)方取出導(dǎo)絲，這種現(xiàn)象很少發(fā)生。究其原因可能為:(1)該患者消瘦明顯，為便于操作而于右肩下墊一較厚枕，加大了鎖骨下靜脈的角度;(2)該患者為晚期胃癌，穿刺區(qū)域有淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可能對穿刺的血管產(chǎn)生推壓移位作用，從而導(dǎo)致導(dǎo)絲進(jìn)行肌肉;(3)導(dǎo)絲置入較深，通常情況下一般置入導(dǎo)絲15～20 cm，該病例置入25 cm;(4)拔出導(dǎo)絲時將其嵌入肌肉內(nèi)，并隨著拔出的次數(shù)增多而愈發(fā)嵌入較深;(5)發(fā)現(xiàn)無法退出時，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲可能將導(dǎo)絲打結(jié)，造成肌肉纏繞。

所幸在本病例中，我們及時發(fā)現(xiàn)，并通過C型臂及B超確定位置，未強(qiáng)行拔出，而是通過手術(shù)取出。從而我們得出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):(1)病例選擇一定要嚴(yán)格，不要人為地加大鎖骨下靜脈的角度;(2)不要盲目地調(diào)整導(dǎo)絲的位置與方向，更不能在無法確定的情況下強(qiáng)行拔導(dǎo)絲，可能造成導(dǎo)絲斷裂，損傷大血管或心臟而危及患者的生命;(3)因?qū)Ыz是顯影的，在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲拔出與平時感覺不一樣時，應(yīng)及時停止，可通過C型臂及B超等影像技術(shù)確定導(dǎo)絲位置，再決定處理方法，必要時手術(shù)取出。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.1929-1930.

2 吳川，任曉光，陳聚朝.經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈穿刺置管的應(yīng)用體會.河北醫(yī)藥，2005，27:672.

3 杜洪淼，王瑜玲，底勝峰，等.半坐臥位鎖骨下靜脈穿刺在急、危、重癥患者中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2007，29:984.