徐桂芳

患者女，28歲，孕2產(chǎn)1。妊娠35+6周，2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，5 d前發(fā)現(xiàn)血壓高(160/110 mm Hg)，未曾診治，6小時(shí)前開始腹脹痛且漸加重，伴惡心。于2010年2月16日9∶30入院。既往無(wú)高血壓、肝炎和腎炎病史。查體:T 36.6℃、P 96次/min、R 20次/min、BP 150/110 mm Hg，心肺檢查未見異常，肝脾不大，無(wú)觸疼，腹水癥陰性，左上臂內(nèi)側(cè)及右下臂均見淤血斑，雙下肢指凹性水腫(++)，宮高33 cm，腹圍105 cm。子宮張力大，宮底部壓痛明顯。胎方位觸不清，未聞及胎心，B超檢查:胎兒臀位、雙頂徑7.8 cm，羊水4.3 cm，胎心無(wú)，部分胎盤厚度8.4 cm，回聲略強(qiáng)。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb 134 g/L，WBC 16.2× 109/L，PLT 56×109/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶83 U/L，血總膽紅素22.5 μmol/L，間接膽紅素18 mmol/L，總蛋白41.8 g/L，白蛋白22.8 g/L，球蛋白18 g/L，血凝四項(xiàng)正常。尿中紅細(xì)胞(++ +)，尿蛋白(++)，血糖4.17 mmol/L。尿素氮514 mmol/L。肌酐140.5 μmol/L，入院診斷:(1)妊娠35+6周待產(chǎn)，臀位; (2)子癇前期重度;(3)HELLP綜合征;(4)胎盤早剝;(5)宮內(nèi)死胎。

入院后給予舌下含服心痛定10 mg，靜脈推注硫酸鎂5 mg，同時(shí)靜脈給地塞米松20 mg，入院后1 h急診在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中排出淡黃色腹水約300 ml，血性羊水約500 ml，以足牽引助娩一死女嬰后，胎盤隨即娩出，見胎盤母面3/4面積有血塊壓跡，清除宮腔內(nèi)積血及血塊約900 ml，查見子宮左前壁及右后壁呈紫黑色，宮壁注射縮宮素注射20 U、并靜脈滴注10 U、立即按摩子宮、及溫鹽水紗墊熱敷后，子宮壁顏色好轉(zhuǎn)，但子宮收縮仍差，出血多，故行子宮B-Lynch縫扎術(shù)，出血明顯減少，子宮收縮好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血約1 800 ml，術(shù)中及術(shù)后輸同型紅細(xì)胞4 U，新鮮冰凍血漿310 ml，血小板1人份，抗生素預(yù)防感染，血?dú)夥治鎏崾居写岷痛鷥斝院羲?。繼續(xù)采取支持治療，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充白蛋白糾正低蛋白血癥保護(hù)肝臟，降血壓等治療。于術(shù)后第1天血小板58×109/L，尿蛋白轉(zhuǎn)為(+)，尿中紅細(xì)胞(+)，術(shù)后第4天病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓基本恢復(fù)正常，肢體水腫消失，左上臂內(nèi)側(cè)及右下臂的淤血斑消退，血小板回升至178×109/L，仍貧血Hb 81 g/L。術(shù)后1周天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血膽紅素、血尿素氮及肌酐均恢復(fù)正常，尿蛋白(-)，尿中紅細(xì)胞(-)。

討論 HELLP綜合征是妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)，常危及母兒生命。重度子癇患者HELLP綜合征的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)約為2.7%，國(guó)外為4%～16%，多見于經(jīng)產(chǎn)婦及25歲以上者［1］。本例患者28歲，經(jīng)產(chǎn)婦。有典型的重度子癇前期癥狀，同時(shí)伴有血管內(nèi)溶血，肝酶升高及血小板減少為本病的特征，且本例患者因并發(fā)胎盤早剝致胎死宮內(nèi)、子宮卒中導(dǎo)致子宮收縮乏力而出血不止，術(shù)中及時(shí)行子宮B-Lynch外科縫扎術(shù)，避免了子宮切除，保留了患者的生育功能。手術(shù)終止妊娠后，病情迅速好轉(zhuǎn)，血小板、肝、腎功能在產(chǎn)后4～7 d恢復(fù)正常。我們體會(huì):(1)對(duì)重癥子癇患者應(yīng)盡早治療，警惕并發(fā)HELLP綜合征，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板，如發(fā)現(xiàn)血小板進(jìn)行性減少，再結(jié)合肝酶及血膽紅素升高，可盡早做出診斷。一旦診斷確立，應(yīng)適時(shí)終止妊娠，可明顯改善預(yù)后。(2)HELLP綜合征一旦確診應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)方式為好，以減輕引產(chǎn)及產(chǎn)程對(duì)患者的負(fù)荷，特別是HELLP并發(fā)胎盤早剝一旦確診，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)，以免延誤而引發(fā)不可遏制的產(chǎn)后出血、DIC。而被迫切除子宮甚至危及患者生命。另外，因血小板減少，剖宮產(chǎn)宜采用局部浸潤(rùn)麻醉或全身麻醉。(3)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，可降低毛細(xì)血管的通透性、保護(hù)細(xì)胞溶酶體、減少血小板在脾臟組織內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，可使血小板計(jì)數(shù)、乳酸脫氫酶、肝功能等各項(xiàng)參數(shù)改善尿量增加，平均動(dòng)脈壓下降［2］。(4)控制出血，糾正貧血及凝血功能障礙，增加血容量。糾正酸堿平衡及低蛋白血癥等，可有效地預(yù)防多器官功能障礙，有利于患者康復(fù)?？傊?，治療HELLP綜合征的關(guān)鍵在于早診斷，早治療，及時(shí)終止妊娠，降低母兒病死率。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.105-106.

2 王月玲，茍文麗.HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制及診治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20:262-264.