江濤 蘇海濤

我院自2006年以來用經(jīng)皮微型空心螺釘技術(shù)治療手舟骨骨折26例，術(shù)后患者恢復(fù)快，隨訪效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共26例，男15例，女11例;年齡18～56歲，平均年齡27歲;左手14側(cè)，右手12側(cè)。骨折按Krimmer分型［1］，A1骨折1例，A2骨折10例，B1骨折5例，B2骨折8例，B3骨折2例。全部病例均為閉合性損傷，運(yùn)動(dòng)傷18例，摔倒5例，交通傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～2 d，平均1.5 d。26例中行Herbert螺釘3例，3.0 mm AO/AISF螺釘18例，Bold螺釘5例。

1.2 手術(shù)方法 患者平臥，臂叢麻醉，術(shù)前觸摸并標(biāo)記腕舟骨結(jié)節(jié)，患肢外展于可透X線的手術(shù)托盤上。手心朝上，腕背側(cè)墊一紗布卷，使腕關(guān)節(jié)背伸30°。C臂可清晰透視腕關(guān)節(jié)于舟骨位。腕舟骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端為最佳進(jìn)針點(diǎn)，局部作5 mm的橫行或縱行皮膚切口，蚊式鉗鈍性剝離至舟骨結(jié)節(jié)。對(duì)于手舟骨與大多角骨發(fā)育間隙明顯患者，觸摸的階梯感較明顯?？扇菀渍业阶罴堰M(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于手舟骨與大多角骨發(fā)育間隙不明顯患者，觸摸的階梯感不明顯，此時(shí)應(yīng)當(dāng)用15號(hào)刀片切開手舟骨與大多角骨之間的筋膜。清晰顯露兩骨之間的間隙，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)更靠近舟骨結(jié)節(jié)深面。對(duì)于無移位骨折，C臂定位下鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針盡可能于腕舟骨的軸線穿入。通常導(dǎo)針的角度與前臂掌側(cè)面約成45°角，與第一掌骨軸線平行。鉆入導(dǎo)針后C臂下透視腕背伸30°正位片(手舟骨位片)及腕背伸30°側(cè)位片。通常手舟骨位片時(shí)，導(dǎo)針應(yīng)盡量通過舟骨長(zhǎng)軸線。側(cè)位片時(shí)導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)、頭狀骨-月骨關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣3點(diǎn)應(yīng)在同一直線上。若第一枚導(dǎo)針位置并非最佳，不要拔出導(dǎo)針，可以此導(dǎo)針為參考，根據(jù)正側(cè)位片位置，調(diào)整位置另外鉆入一枚導(dǎo)針，通常調(diào)整后位置可接近最佳。對(duì)有移位的骨折，應(yīng)在導(dǎo)針穿過骨折線前先進(jìn)行復(fù)位，可采用遠(yuǎn)近端骨折塊各穿入一枚細(xì)克氏針作杠桿作用復(fù)位，復(fù)位后臨時(shí)用一枚導(dǎo)針穿住遠(yuǎn)近端骨塊固定。然后用上述定位方法鉆入空心釘導(dǎo)針?？招尼攲?dǎo)針深度以穿至距離舟骨近端關(guān)節(jié)面下骨皮質(zhì)1 mm為佳。測(cè)量導(dǎo)針的長(zhǎng)度后減去2 mm，即為加壓空心螺釘?shù)拈L(zhǎng)度。用中空微型鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，一般僅需要鉆入5 mm深，不需要鉆入導(dǎo)針全長(zhǎng)。埋頭器去除進(jìn)針點(diǎn)部分骨皮質(zhì)，一般不需要攻絲，對(duì)于骨質(zhì)特別堅(jiān)硬的患者，可攻絲5 mm已足夠，沿導(dǎo)針擰入適當(dāng)長(zhǎng)度的空心釘。對(duì)于穩(wěn)定型骨折且固定螺釘手感穩(wěn)定的患者不需要使用石膏等外固定，術(shù)后第二天即可開始活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。不穩(wěn)定型骨折或內(nèi)固定手感欠穩(wěn)定患者酌情用前臂超腕石膏托固定4周。術(shù)后開始手指功能鍛煉，4～6周后拆除石膏外固定開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。囑患者半年內(nèi)避免俯臥撐等不良應(yīng)力動(dòng)作。

1.3 療效評(píng)估 手主客觀功能評(píng)價(jià):每2周隨訪1次，記錄腕關(guān)節(jié)屈伸和尺橈偏活動(dòng)度(用量角器測(cè)量)以及靜息和用力后腕關(guān)節(jié)疼痛程度。疼痛程度用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scales)進(jìn)行評(píng)估，疼痛值0表示無疼痛，疼痛值100表示不能忍受的劇痛。以及患者恢復(fù)日常工作的時(shí)間。末次隨訪時(shí)用握力計(jì)測(cè)量患肢握力，用骨科量角器測(cè)量患腕伸屈角度。填寫Krimmer評(píng)分表［2］作為客觀腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。填寫DASH問卷調(diào)查表［3］作為患者主觀功能評(píng)價(jià)。

1.4 影像學(xué)檢查 術(shù)后每2周拍攝手舟骨位片及腕背伸30°側(cè)位片，記錄X線片上骨折線消失時(shí)間并認(rèn)為是骨折臨床愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

26例納入患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間10～35個(gè)月，平均26個(gè)月。22例患者術(shù)后即刻開始功能鍛煉?；謴?fù)日常工作生活時(shí)間6～10周，平均6.8周。4例不穩(wěn)定患者術(shù)后采用輔助石膏托外固定4～6周，恢復(fù)日常工作生活時(shí)間8～16周，平均12.5周。腕關(guān)節(jié)疼痛值在用力后均值為10，靜息時(shí)為2。腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度為90°～180°，平均144°(為健側(cè)的95%)。橈尺偏為30°～60°，平均45°(為健側(cè)92%)。在術(shù)后即刻功能鍛煉的患者中，20例(91%)患者6周內(nèi)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)至健側(cè)90%。10周時(shí)22例患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)到健側(cè)90%以上。而石膏輔助制動(dòng)4例患者中。2例在術(shù)后16周時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到健側(cè)90%以上。2例恢復(fù)到健側(cè)的70%和60%。所有患者握力恢復(fù)至20～72 kg，平均47 kg(為健側(cè)90%)。按Krimmer評(píng)分:總體療效:優(yōu)22側(cè)，良2側(cè)，滿意2側(cè)。DASH評(píng)分值:DASH問卷調(diào)查表平均值為8.5。DASH表A部分，90%患者活動(dòng)基本完全正常，僅在業(yè)余活動(dòng)、搬運(yùn)重物、或作腕部支撐動(dòng)作時(shí)有輕微活動(dòng)受限。DASH表B部分，部分患者在手部負(fù)重時(shí)有輕微疼痛，其他不適還有靜息時(shí)疼痛、無力感、關(guān)節(jié)僵硬等。

影像學(xué)檢查:26例舟骨骨折全部愈合，無缺血壞死。術(shù)后X線片骨折線消失時(shí)間1～16周，平均7.8周。

并發(fā)癥:所有患者未見傷口感染。4例患者傷口局部瘢痕增生。1例入針點(diǎn)釘尾未埋入骨質(zhì)，背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)有刺激癥狀。骨折愈合后拆除螺釘，癥狀緩解。1例手掌局部感覺減退。

3 討論

舟骨骨折的治療目的是在避免各種并發(fā)癥的前提下最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到舟骨解剖愈合，盡早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)患者的生活和工作。舟骨骨折治療分手術(shù)治療和保守治療兩大類。對(duì)于不穩(wěn)定型有移位骨折或者近端1/3骨折，保守治療療效差，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)其不愈合率達(dá)55%，愈合的患者40%為畸形愈合［4］。大多數(shù)醫(yī)生對(duì)此類骨折支持手術(shù)治療。對(duì)于穩(wěn)定型無移位骨折，保守治療和手術(shù)治療療效遠(yuǎn)期無明顯差異。目前許多醫(yī)生仍堅(jiān)持傳統(tǒng)的治療方法［5］。保守治療要求前臂管形石膏外固定，時(shí)間一般為8～12周。但長(zhǎng)時(shí)間石膏固定容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。長(zhǎng)時(shí)間不能工作也將給患者帶來經(jīng)濟(jì)損失。許多年輕患者或運(yùn)動(dòng)員等往往難以耐受，近年來內(nèi)固定螺釘?shù)母倪M(jìn)以及經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)出現(xiàn)，許多患者可以更早的恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能而無明顯的并發(fā)癥。楊志勇等［6］比較經(jīng)皮螺釘技術(shù)與傳統(tǒng)石膏技術(shù)治療的患者骨折愈合時(shí)間、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、握力、恢復(fù)工作時(shí)間及患者滿意程度進(jìn)行對(duì)照和評(píng)估。結(jié)果螺釘組平均骨折愈合時(shí)間和恢復(fù)工作時(shí)間明顯優(yōu)于石膏組。而腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度和握力無明顯差異。本組22例術(shù)后即刻開始功能鍛煉患者恢復(fù)日常工作生活時(shí)間平均僅為6.8周。作者認(rèn)為良好手術(shù)效果取決于術(shù)中精確穩(wěn)定地置入微型內(nèi)固定螺釘。

3.1 關(guān)于進(jìn)針點(diǎn)的處理 一般腕舟骨結(jié)節(jié)的橈側(cè)及遠(yuǎn)端為最佳進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于手舟骨與大多角骨發(fā)育間隙明顯患者，觸摸的階梯感較明顯?？扇菀渍业阶罴堰M(jìn)針點(diǎn)，對(duì)于手形較胖、手舟骨與大多角骨發(fā)育間隙不明顯患者，觸摸的階梯感不明顯，此時(shí)應(yīng)當(dāng)用15號(hào)刀片切開手舟骨與大多角骨之間的筋膜。清晰顯露兩骨之間的間隙，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)更靠近舟骨結(jié)節(jié)深面。否則導(dǎo)針入針點(diǎn)容易偏淺，螺釘方向與前臂角度過大。

3.2 關(guān)于術(shù)中體位與定位技術(shù) 螺釘導(dǎo)針位置的判斷主要靠手舟骨正位片和側(cè)位片來判斷。投照正位片時(shí)應(yīng)當(dāng)在腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊一紗布卷或繃帶，保持腕關(guān)節(jié)背伸約30度。并充分旋后，投照出的舟骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)均清晰可見與其他腕骨無明顯重疊。導(dǎo)針應(yīng)該沿手舟骨正位片軸線A鉆入)。投照側(cè)位片時(shí)也應(yīng)當(dāng)使腕關(guān)節(jié)背伸30度。這樣導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)a、頭狀骨-月骨關(guān)節(jié)間隙中點(diǎn)b、橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣c，3點(diǎn)幾乎在同一直線上。導(dǎo)針應(yīng)盡量通過此舟骨側(cè)位片軸線B。這樣盡可能保證螺釘經(jīng)過舟骨軸線固定。若第一枚導(dǎo)針位置并非最佳，不要拔出導(dǎo)針，可以此導(dǎo)針為參考，根據(jù)正側(cè)位片位置，調(diào)整位置另外鉆入一枚導(dǎo)針，通常調(diào)整后位置可接近最佳。術(shù)后復(fù)查照片也以投照腕背伸30°正側(cè)位為佳。

3.3 關(guān)于螺釘材料選擇 作者認(rèn)為螺釘選擇要以長(zhǎng)度粗細(xì)合適、遠(yuǎn)端螺紋能完全通過骨折線使骨折端有效加壓為原則，對(duì)于穩(wěn)定型無移位骨折，作者偏愛3.0mm AO/AISF螺釘，因?yàn)榇寺葆斶h(yuǎn)端螺紋更短，容易通過骨折線，尾帽更小，更少掌側(cè)皮膚刺激和大多角骨撞擊，且不需要使用其5 mm的墊圈。穩(wěn)定型骨折舟骨表面的軟組織一般完整，本身即可防止骨折端旋轉(zhuǎn)和移位。使用墊圈則增加尾帽直徑，容易引起與大多角骨撞擊。還要游離舟骨與大多角骨之間關(guān)節(jié)，增大手術(shù)創(chuàng)傷。有報(bào)道稱3.0 mm AO/AISF螺釘固定舟骨后期螺釘松動(dòng)率高［5］。作者認(rèn)為可能與使用墊圈導(dǎo)致的撞擊相關(guān)。對(duì)于不穩(wěn)定型骨折Herbert螺釘與Bold螺釘尾端的螺紋可提供更強(qiáng)的加壓效果，但要注意其尾端螺紋應(yīng)盡量埋入舟骨皮質(zhì)，否則也容易引起掌側(cè)皮膚刺激或多角骨撞擊，另外Bold螺釘遠(yuǎn)端螺紋稍長(zhǎng)，不適合骨折線偏近端的舟骨骨折，螺紋未過骨折線將不能起到加壓的作用。若能精確穩(wěn)定加壓骨折端，并處理好釘頭埋頭，3種內(nèi)固定物療效無明顯差異。

3.4 關(guān)于手術(shù)入路選擇 經(jīng)皮穿釘技術(shù)可經(jīng)掌側(cè)也可經(jīng)背側(cè)進(jìn)釘，掌側(cè)經(jīng)皮穿釘技術(shù)適合于大多數(shù)穩(wěn)定和不穩(wěn)定骨折，操作容易。若極近端不穩(wěn)定骨折可考慮背側(cè)入路，但作者認(rèn)為難以在術(shù)中透視確定螺釘正確位置和埋頭，對(duì)于此種骨折，作者一般行開放背側(cè)入路直視下螺釘固定，若骨折塊太小，則用細(xì)克氏針經(jīng)背側(cè)固定并埋入背側(cè)骨皮質(zhì)下方。掌側(cè)留針尾穿出，后期掌側(cè)拆除克氏針。對(duì)于經(jīng)皮不能復(fù)位的不穩(wěn)定型骨折，也應(yīng)當(dāng)改用切開復(fù)位直視下螺釘固定，防止復(fù)位不充分、固定不牢靠和舟骨背側(cè)成角畸形愈合。

3.5 關(guān)于術(shù)后康復(fù)與制動(dòng) 作者早期的4例手術(shù)采用石膏術(shù)后輔助固定，可以看到4例石膏輔助固定的患者功能恢復(fù)時(shí)間明顯要晚于術(shù)后即刻活動(dòng)的22例患者。而骨折愈合率并沒有差異。故作者認(rèn)為手術(shù)固定穩(wěn)定的患者沒有使用石膏輔助固定的必要。

3.6 關(guān)于骨折愈合時(shí)間與不愈合的評(píng)價(jià) 大多數(shù)情況下我們術(shù)后投照手舟骨位片及腕側(cè)位片來評(píng)價(jià)骨折是否愈合，但筆者認(rèn)為通過X線上骨折線是否模糊或者是否有骨小梁通過骨折線來作為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)本身難以準(zhǔn)確。在許多無移位的穩(wěn)定型舟骨骨折病例中，骨折線在空心釘內(nèi)固定手術(shù)后就已不再明顯。我們當(dāng)然不能認(rèn)為這些病人術(shù)后骨折就“愈合”了。但就我們觀察，大部分無明顯移位的患者經(jīng)過空心釘內(nèi)固定加壓手術(shù)后，骨折塊間隙會(huì)明顯縮小甚至消失。6～8周幾乎所有的骨折間隙都已不再明顯，這和患者腕部疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)間大致相同。

3.7 關(guān)于并發(fā)癥的預(yù)防 手術(shù)中較容易出現(xiàn)的情況是大多角骨與舟骨之間的筋膜未切開。入針點(diǎn)未暴露清楚。導(dǎo)致導(dǎo)針入針點(diǎn)偏淺?；蛘邔?dǎo)針過于垂直，與前臂夾角過大。這會(huì)使導(dǎo)針偏離舟骨長(zhǎng)軸線擰入，另外導(dǎo)針深度應(yīng)以距離舟骨近端皮質(zhì)邊緣1 mm為宜。埋頭后測(cè)深。選用螺釘長(zhǎng)度應(yīng)在測(cè)深基礎(chǔ)上減去2 mm。否則加壓后螺釘可能過長(zhǎng)而突入腕關(guān)節(jié)。對(duì)于近1/3骨折，術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)骨折塊大小，太小的近端骨塊不宜經(jīng)皮掌側(cè)內(nèi)固定，因?yàn)槁菁y難以完全經(jīng)過骨折端，固定后無加壓作用甚至讓骨折分離更明顯。此種情況應(yīng)當(dāng)該背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定直視下擰釘較為確切。

總之，應(yīng)用經(jīng)皮微型空心釘技術(shù)治療腕舟骨骨折，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定穩(wěn)定可靠。骨折愈臺(tái)率高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于年輕、運(yùn)動(dòng)能力要求高的患者更加適合。術(shù)中認(rèn)真處理入針點(diǎn)、正確擺放體位、精確的術(shù)中透視定位技術(shù)是成功關(guān)鍵。對(duì)于穩(wěn)定性骨折各種內(nèi)固定材料療效無明顯差異。固定穩(wěn)定的患者術(shù)后不需要額外的外固定。療效確切可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Krimmer H，Schmitt R，Herbert T.Scaphoid fractures-diagnosis，classification and therapy.Unfallchirurg，2000，103:812-819.

2 Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint--mediocarpal partial arthrodesisand total arthrodesis.Handchir Mikrochir Plast Chir，2000，32:369-374.

3 Germann G，Wind G，Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand)Questionnaire-a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome.Handchir Mikrochir Plast Chir，1999，31:149-52.

4 Filan SL，Herbert TJ.Herbert screw fixation of scaphoid fractures.JBone Joint Surg Br，1996，78:519-529.

5 Dias JJ，Wildin CJ，Bhowal B，et al.Should acute scaphoid fractures be fixed?A randomized controlled trial.J Bone Joint Surg Am，2005，87:2160-2168.

6 楊志勇.經(jīng)皮空心松質(zhì)骨螺釘治療Herbert I型腕舟骨骨折的臨床研究.中華手外科雜志，2005，21:154-155.