張森林，徐金科，曹罡，董震，陳偉，劉秉堯，孟昭業(yè)

0 引言

腹直肌皮瓣自1977年發(fā)明以來，一直用于乳房再造，是目前用于乳房再造最主要的組織瓣。1986年，Jones等［1］開始應(yīng)用游離腹直肌皮瓣修復(fù)頭頸部腫瘤切除術(shù)后遺留的缺損。該組織瓣血管蒂可靠，解剖變異少，血管管徑粗，易于吻合成功;組織瓣制備過程中不需改變體位，允許實施雙組手術(shù)。目前，腹直肌皮瓣僅次于前臂皮瓣和腓骨肌皮瓣，成為頭頸重建外科領(lǐng)域應(yīng)用最多的游離組織瓣之一［2－3］。我科于2007年11月至2009年7月應(yīng)用折疊雙皮島游離腹直肌皮瓣修復(fù)4例頰部洞穿缺損，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料本組4例患者中，男3例，女1例，年齡47～69(平均62)歲;其中頰黏膜癌2例，牙齦癌2例;腫瘤切除術(shù)后遺留的頰部洞穿缺損大小:皮膚缺損3 cm×4 cm～5 cm×9 cm，黏膜缺損3 cm×3 cm～6 cm×7 cm。

1.2 手術(shù)方法4例口腔癌均常規(guī)進行腫瘤擴大切除術(shù)(包括鄰近的下頜骨)+同側(cè)功能性頸淋巴清掃術(shù)(1例保留頸內(nèi)靜脈，另3例保留靜內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌和副神經(jīng))，用鈦接骨板橋接下頜骨缺損兩端以保持患者正常的咬合關(guān)系。

按頰部洞穿缺損的大小設(shè)計垂直向腹直肌皮瓣。在弓狀線上方的臍旁區(qū)，于腹直肌表面標(biāo)記皮瓣的范圍。沿切口線切開皮膚、皮下組織及腹直肌鞘的前層，再沿上部切口線切斷腹直肌，將肌肉連同其表面的皮島從腹直肌鞘后層的表面翻起，在弓狀線附近的肌肉外側(cè)和深面覓得血管蒂后，沿其向近中解剖至髂外動脈處。在組織瓣下緣血管蒂進入腹直肌處切斷腹直肌，形成以腹壁下動靜脈為蒂的肌皮瓣。待受區(qū)血管制備完成后，在腹壁下動脈起點處切斷血管蒂。將獲得的游離腹直肌皮瓣置入頰部缺損區(qū)，將腹壁下動、靜脈分別與同側(cè)頸部的頜外動脈和面總靜脈吻合。按照頰部黏膜和皮膚缺損的大小，在肌皮瓣的皮膚面適當(dāng)位置橫行切開皮膚和皮下組織直至肌筋膜表面，折疊后形成2塊皮島。近蒂端皮島修復(fù)黏膜缺損，遠(yuǎn)蒂端皮島修復(fù)皮膚缺損。在關(guān)閉腹部供區(qū)創(chuàng)口時，先將腹直肌鞘前層的外側(cè)緣向中線拉攏與腹白線對縫，或與腹直肌鞘的后層縫合在一起，再縫合皮膚和皮下層。放負(fù)壓引流，置腹帶固定。

1.3 典型病例男，56歲，因右下頜后牙區(qū)牙齦漸進性潰爛6月余入院。檢查:右頰部明顯隆起，可觸及4 cm×5cm腫塊，質(zhì)中等偏硬，邊界不清，與下頜骨和表面皮膚粘連，表面皮膚充血。右下頜后牙區(qū)頰側(cè)牙齦、前庭溝和鄰近的頰黏膜有大小約2.5cm×4.0 cm潰爛，邊界不清。右側(cè)上頸部可觸及大小約1 cm×1.5cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等，活動。頰黏膜病變切取活檢示:鱗狀細(xì)胞癌。在全身麻醉下行右頰部腫瘤擴大切除術(shù)(包括下頜骨節(jié)段切除)+右側(cè)功能性頸清掃+鈦接骨板下頜骨橋接重建術(shù)+頰部洞穿缺損游離腹直肌皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

2 結(jié)果

本組4例隨訪3個月至2年，移植皮瓣成活，面部外形恢復(fù)良好，張口不受限。腹部傷口愈合良好，無切口疝發(fā)生。典型病例術(shù)后隨訪6個月，皮瓣成活，頰部外形恢復(fù)良好，張口度3 cm。見圖1。

圖1 腹直肌皮瓣移植修復(fù)頰部洞穿缺損Figure 1 Rectus abdominis myocutaneous flap for reconstruction of through-and-through cheek defect

3 討論

目前，可用于修復(fù)頰部洞穿缺損的組織瓣有帶蒂的額部皮瓣和胸大肌肌皮瓣，游離的前臂皮瓣、背闊肌肌皮瓣、大腿前外側(cè)皮瓣、小腿外側(cè)皮瓣和腓骨肌皮瓣，以及雙組織瓣復(fù)合移植。采用額部皮瓣，在額部供瓣區(qū)會遺留明顯的瘢痕畸形。胸大肌肌皮瓣具有較多的組織量，適于修復(fù)大面積缺損，但對于胸部豐滿的女性患者，需同時切取部分乳腺組織，組織瓣過于肥厚，折疊修復(fù)頰部缺損時會顯得臃腫，且在胸部供區(qū)遺留不對稱畸形［4］。前臂皮瓣切取方便，血管管徑粗，且與頜下受區(qū)血管管徑一致，易于吻合成功;皮瓣厚度薄，折疊后修復(fù)上頰部和近口角區(qū)的前頰部洞穿缺損而不會出現(xiàn)組織臃腫;但前臂皮瓣薄，用于修復(fù)下頰部缺損時會顯得組織量不夠，且在前臂供區(qū)遺留明顯的瘢痕畸形［4］。背闊肌肌皮瓣切取時需變換體位，給手術(shù)帶來不便，年老體弱或心功能不全者術(shù)中變換體位易發(fā)生麻醉意外。大腿前外側(cè)皮瓣和小腿外側(cè)皮瓣均存在供血管變異大，能獲得的血管蒂短、管徑細(xì)，在吻合血管時需要具備較高的顯微外科技術(shù)［5］。腓骨肌皮瓣用于修復(fù)頰部洞穿缺損時，可以很好修復(fù)同時存在的下頜骨缺損，但需制備雙皮島。制備雙皮島的前提條件是小腿外側(cè)皮膚具有2個或2個以上合適的腓動脈穿支血管，能滿足這個條件的僅是少數(shù)病例。原因包括:①很多患者的小腿外側(cè)僅有1個合適的穿支血管;②雖然有多個穿支血管，但管徑太小，不適合作皮島的營養(yǎng)血管;③穿支血管的位置不合適，如位置過高或過低，或者2個穿支血管之間相距太近，難以分離。因此，能制備雙皮島的腓骨肌皮瓣僅為少數(shù)［6］。另外，切取腓骨肌皮瓣，會有少數(shù)病員出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。應(yīng)用雙組織瓣移植修復(fù)，會大大地增加手術(shù)時間、供區(qū)并發(fā)癥和皮瓣移植失敗的概率。

以腹壁下動靜脈為血管蒂的游離腹直肌皮瓣在大型頭頸部缺損修復(fù)中占據(jù)著十分重要的地位。腹壁下動脈在腹股溝中點處起自髂外動脈，斜向上內(nèi)，經(jīng)腹直肌外側(cè)緣走向肌肉的后方，并沿其縱軸向上行走，在臍旁上方與腹壁上動脈吻合，形成橋動脈。腹壁下動脈的肌外長度約109 mm，起始處外徑2.7 mm。弓狀線以下，腹壁下動脈很少有分支。腹壁下動脈主干在入弓狀線以后，沿途發(fā)出節(jié)段性分支供應(yīng)肌肉，并有肌皮動脈穿支穿過肌肉供應(yīng)其表面的皮膚。有2條腹壁下靜脈與動脈伴行，在起點處外徑約3 mm。因此，腹直肌皮瓣的制備簡單，可獲得的血管蒂長，管徑粗，易于吻合成功;肌皮瓣的血供豐富，面積大，適合于修復(fù)頭頸部大范圍缺損或洞穿缺損［7－8］。但對于肥胖患者，組織瓣會顯得肥厚，可采用不帶皮島的肌筋膜瓣，僅包括腹直肌和前鞘，前鞘在口腔內(nèi)將很快黏膜化。腹直肌皮瓣的另一缺點是可能形成腹壁疝，但處置適當(dāng)還是可以避免的。本組將腹直肌皮瓣折疊后形成雙皮島，用于修復(fù)4例頰部洞穿缺損，取得滿意效果。腹部供區(qū)傷口嚴(yán)密縫合后，腹帶加壓包扎，未出現(xiàn)腹壁疝等并發(fā)癥。

［1］Jones N，Sekhar L，Schramm V.Free rectus abdominis muscls flap reconstruction of the middle and posterior cranial fossa［J］.Plast Reconstr Surg，1986，78(2):471.

［2］Butler CE，Levin JS.Reconstruction of large composite oromandibulomaxillary defects with free vertical rectus abdominis myocutaneous flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2004，113(2):499-507.

［3］Cinar C，Arslan H，Ogur S，et al.Free rectus abdominis myocutaneous flap with anterior rectus sheath to provide the orbital support in globe-sparing total maxillectomy［J］.J Craniofac Surg，2006，17(5):986-991.

［4］張森林，孟昭業(yè)，董震，等.前臂皮瓣或胸大肌肌皮瓣修復(fù)頰部洞穿缺損［J］.中華整形外科雜志，2003，19(3):234-235.

［5］Loefflbein DJ，Holzle F，Wolff KD.Double-skin paddle perforator flap from the lateral lower leg for reconstruction of through-andthrough cheek defect-a report of two cases［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35(11):1016-1020.

［6］毛馳，俞光巖，彭歆，等.雙皮島游離腓骨瓣修復(fù)口腔頜面部復(fù)合缺損［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2004，18(5):424-427.

［7］王成琪.王成琪顯微外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:286-287.