童賢周，吳波，董迎春，李南云，周航波，姜少軍

0 引言

腦膜瘤是較為常見的、發(fā)生于中年人腦膜部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤。腦膜瘤的組織學(xué)類型比較多，2007年WHO的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中，腦膜瘤的亞型有15種之多［1］，近年來有文獻(xiàn)報(bào)道了一種新的腦膜瘤類型，稱為“伴有副神經(jīng)結(jié)瘤樣結(jié)構(gòu)的腦膜瘤”或“副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤型腦膜瘤”，目前對該種腦膜瘤是否是一種新的類型還有爭議［2］。我科在外檢工作中遇到4例，為了提高對該腫瘤的認(rèn)識，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料例1，男性，40歲，因右下肢無力進(jìn)行性加重5個(gè)月，獨(dú)立行走困難2 d入院。頭顱CT顯示左側(cè)額葉大腦鐮旁見一不規(guī)則等密度影，邊界欠清，大小4.0 cm×4.0 cm×4.5 cm，CT值31 Hu;左側(cè)額骨內(nèi)板可見局限性壓跡，增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化，CT值為108 Hu。在全麻下行開顱探查術(shù)，術(shù)中見左額葉大腦鐮旁見一4.0 cm×3.5cm×3.5 cm左右大小的腫塊，與硬腦膜相連，界較清，腫瘤完整切除并送病理檢查。出院時(shí)患者四肢肌力正常，活動(dòng)靈活，感覺正常。術(shù)后隨訪45個(gè)月患者恢復(fù)良好，偶有勞累后頭痛，無腫瘤復(fù)發(fā)征象。

例2，女性，54歲，因“右側(cè)肢體無感覺障礙半年，近1個(gè)月來左側(cè)肢體無力，轉(zhuǎn)頭時(shí)左側(cè)后頸到頭頂部皮膚放射痛”入院。體檢:強(qiáng)迫頭位右側(cè)肢體痛，溫覺障礙，深感覺正常，肌力正常;左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，痛溫覺障礙，深感覺正常，深反射亢進(jìn)。MRI:左側(cè)頸2平面椎管內(nèi)1.0 cm×1.6 cm異常占位，T1為高信號，增強(qiáng)明顯，與脊髓分界清楚，脊髓受壓移位可見延椎孔向椎管外延伸。在全麻下行腫瘤探查術(shù)，術(shù)中見脊髓左前方見一直徑1.5 cm×2.0 cm的占位，基底與硬脊膜關(guān)系密切，包膜完整光滑，脊髓受壓明顯，腫瘤完整切除。出院時(shí)感覺明顯恢復(fù)，左上肢肌力較術(shù)前增加，皮膚放射痛消失。術(shù)后隨訪44個(gè)月，期間在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查CT1次，無腫瘤復(fù)發(fā)征象。

例3，女性，37歲?；颊咴?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力下降，現(xiàn)僅存光感。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示:左鞍上類圓形占位，增強(qiáng)后占位不均勻增強(qiáng)。入院檢查:左眼僅有眼前手動(dòng)，左視盤蒼白。在全麻下經(jīng)左翼入路行腫瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤基底位于前床突，暗紅色，邊界清，質(zhì)軟，與額葉腦組織粘連緊密，與顳葉腦組織有明顯的蛛網(wǎng)膜間隙，容易分離，在鞍區(qū)腫瘤與左視神經(jīng)粘連并推擠視神經(jīng)、視交叉向后下移位，右視神經(jīng)無壓迫，腫瘤完整切除。出院時(shí)視力無明顯改善。術(shù)后隨訪16個(gè)月，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療一個(gè)療程(化療方案不祥)，目前無腫瘤復(fù)發(fā)征象。

例4，男性，40歲。患者1個(gè)月前開始出現(xiàn)額顳部脹痛，近期視力明顯下降，僅有指數(shù)。MR示:左蝶骨嵴內(nèi)側(cè)見一巨大混雜信號，大小約65 cm×50 cm×45 mm，病灶主體呈等低T1長T2信號改變，病灶內(nèi)見散在蚯蚓狀、管狀短T2信號影，增強(qiáng)掃描呈明顯不規(guī)則異常強(qiáng)化，其內(nèi)見扭曲條狀低信號影。行顱底腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見腫瘤占據(jù)蝶骨嵴內(nèi)側(cè)，鄰近的額顳葉皮層表面可以看到異常扭曲的增生血管，腫瘤紅色，包膜完整，手術(shù)切除過程中出血兇猛，腫瘤完整切除。術(shù)后恢復(fù)良好，出院時(shí)雙眼視力有明顯改善。術(shù)隨訪10個(gè)月，患者視力又有所恢復(fù)，亦無腫瘤復(fù)發(fā)征象。

1.2 方法

1.2.1 光鏡材料手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%甲醛液固定，常規(guī)乙醇梯度脫水，石蠟包膜，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察。同時(shí)作網(wǎng)織纖維染色。

1.2.2 免疫組織化學(xué)染色［3－4］采用石蠟切片，EnVison兩步法，每例均行EMA(克隆號ZCE113，Zymed公司)、CKpan(克隆號AE1/AE3，Zymed公司)、CD34(克隆號Ber-Mar-DRC，DACO公司)、Vimentin(克隆號V9，Zymed公司)、Syn(克隆號27G12，Novocastra公司)、CgA(克隆號LK2H10，Novocastra公司)、S-100蛋白(polyclonal，Dako公司)、Inhibinα(R1，Dako公司)、SMA(克隆號27G12，Novocastra公司)。HistostainPlusKit(Zymed公司)系統(tǒng)檢測，DAB顯色，光鏡觀察。

1.2.3 電鏡材料2例新鮮腫瘤標(biāo)本取組織1 mm×1mm×1mm，經(jīng)2.5%戊二醛固定2h后，1%鋨酸后固定1 h，丙酮梯度脫水，Epon-812樹脂包埋，半薄切片定位，70 nm超薄切片，醋酸鈾-檸檬酸鉛雙重電子染色，JEM-1200透射電鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床分析4例患者平均年齡42.8歲，男、女各2例，3例發(fā)生在顱內(nèi)，1例在脊髓頸段，好發(fā)部位及影像學(xué)特征與其他腦膜瘤相似，臨床主要表現(xiàn)為腫瘤壓迫癥狀，不同部位腫瘤臨床表現(xiàn)不同。

2.2 大體檢查4例送檢腫瘤組織均為破碎組織，總體積約有2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm至5.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，呈灰白色、灰紅相間，質(zhì)地較韌，部分區(qū)域可見包膜。其中例4質(zhì)地較普通腦膜瘤軟，切面暗紅色。

2.3 顯微鏡檢查顯微鏡下4例腫瘤形態(tài)學(xué)改變基本一致。腫瘤組織大部分區(qū)域(70%～80%)呈巢狀、片狀分布，細(xì)胞巢周圍有血竇樣薄壁血管或纖細(xì)的膠原束，呈所謂“器官樣結(jié)構(gòu)”，而經(jīng)典腦膜瘤漩渦狀結(jié)構(gòu)不明顯;瘤細(xì)胞大小相對一致，細(xì)胞呈多邊形、卵圓形、圓形，胞質(zhì)豐富嗜酸或淡染，核大小較一致，圓形，染色質(zhì)比較細(xì)，部分細(xì)胞可見小核仁，核分裂相少于(1～2)/10個(gè)高倍視野(hing power field，HPF)，間質(zhì)中可見較多的薄壁血管或纖細(xì)的膠原束，偶見砂粒體，見圖1。所有腫瘤無壞死，也未見到明確的侵犯腦實(shí)質(zhì)。例4局部區(qū)域瘤細(xì)胞有輕度的異型性，細(xì)胞核大小不一，但未見核分裂相。盡管腫瘤大部分區(qū)域呈上述副神經(jīng)節(jié)瘤樣的結(jié)構(gòu)，但腫瘤其他區(qū)域或多或少可以找到經(jīng)典腦膜瘤的形態(tài)，即典型的腦膜上皮珠，這對診斷的確立有重要的價(jià)值。

圖1 伴有副神經(jīng)節(jié)瘤樣結(jié)構(gòu)的腦膜瘤組織形態(tài)學(xué)觀察(HE×100)Figure 1 Histopathology of meningiomas with a Zellballen growth pattern(HE×100)

2.4 免疫組織化學(xué)及組織化學(xué)染色4例腫瘤的免疫表型一致，瘤細(xì)胞EMA及Vimentin陽性表達(dá)，見圖2a;瘤細(xì)胞巢周圍有CD34陽性的薄壁血管分布，見圖2b;而Ckpan、Syn、CgA、S-100、Inhibinα瘤細(xì)胞均為陰性表達(dá)。EMA表達(dá)更有助于腦膜瘤的鑒別診斷，也提示腫瘤屬腦膜上皮細(xì)胞來源，Syn、CgA陰性表達(dá)與腦膜瘤的表達(dá)是一致的。網(wǎng)織纖維染色可見嗜銀纖維分布在瘤巢周圍，見圖2c，這種分布與經(jīng)典型腦膜瘤不一樣。

2.5 超微結(jié)構(gòu)檢查電鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，巢周有豐富的薄壁血管，瘤細(xì)胞多數(shù)細(xì)胞多邊形或卵圓形，胞質(zhì)豐富，表面有較多不規(guī)則的細(xì)胞突起，胞突之間互相交錯(cuò)狀排列，細(xì)胞間有較多的發(fā)育良好的橋粒結(jié)構(gòu)，見圖3a，胞質(zhì)內(nèi)可見多量中間絲結(jié)構(gòu)和少數(shù)的溶酶體及核糖體，見圖3b，細(xì)胞核圓，規(guī)則，異染色質(zhì)較少，可見小核仁。電鏡下仔細(xì)尋找，2例電鏡下均未找到明確的神經(jīng)分泌顆粒。

圖2 瘤細(xì)胞特殊染色觀察(×100)Figure 2 Immunohistochemical staining of the tumorcells(×100)

圖3 腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)觀察Figure 3 Ultrastructure of the tumor cells

3 討論

腦膜瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的腫瘤之一，其組織學(xué)類型多達(dá)15種，其中有些類型形態(tài)比較特殊而且少見，對我們?nèi)粘２±碓\斷工作是一種挑戰(zhàn)。伴有副神經(jīng)節(jié)瘤樣結(jié)構(gòu)的腦膜瘤是近年文獻(xiàn)提出的一種具有獨(dú)特組織學(xué)形態(tài)特征的腦膜瘤類型，2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中還沒有此型，目前對該腫瘤是否是新的腦膜瘤亞型還存在爭議，國內(nèi)尚未見文獻(xiàn)報(bào)道［1－2］。本組4例的臨床表現(xiàn)及CT、MRI與其他類型的腦膜瘤基本一致，組織學(xué)上，該腫瘤一方面具有腦膜瘤的本質(zhì)，但另一方面與經(jīng)典型腦膜瘤又有明顯的差異，包括形態(tài)特征和網(wǎng)狀纖維分布的不同，我們認(rèn)為，通過病例的積累，以及對該腫瘤生物學(xué)行為的進(jìn)一步認(rèn)識，有可能成為新的腦膜瘤亞型。

在現(xiàn)有的一些腦膜瘤類型中，有時(shí)也會出現(xiàn)局灶性的類似神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的區(qū)域，因此，腫瘤中出現(xiàn)多少比例的上述區(qū)域才能診斷所謂“伴有副節(jié)瘤樣結(jié)構(gòu)腦膜瘤”，文獻(xiàn)尚無標(biāo)準(zhǔn)，我們認(rèn)為腫瘤中至少有50%的區(qū)域呈現(xiàn)典型的副節(jié)瘤“器官樣結(jié)構(gòu)”時(shí)，才能診斷該類型的腦膜瘤。

在外檢工作中，這一罕見的、形態(tài)特殊的腦膜瘤很容易與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的其他腫瘤混淆，包括:①中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副神經(jīng)節(jié)瘤，主要與實(shí)體型副節(jié)瘤鑒別。兩者發(fā)生年齡也為中年女性多見，特別是30～40歲多見。副神經(jīng)節(jié)瘤有典型的“器官樣”結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多邊形，胞漿豐富淡染，可見嗜酸性顆粒，腫瘤巢邊緣區(qū)可見S-100蛋白陽性的支持細(xì)胞。副神經(jīng)節(jié)瘤均有嗜鉻素和突觸素的表達(dá)［3－5］，相對而言，副神經(jīng)節(jié)瘤型腦膜瘤的細(xì)胞巢大小不太一致。電鏡下副神經(jīng)節(jié)瘤為亮細(xì)胞和暗細(xì)胞混合存在伴有胞漿突起纏繞和交叉，見不到真正的橋粒，并可以找到具有診斷價(jià)值的致密核心的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，另外，不規(guī)則的細(xì)胞核皺褶以及較深的細(xì)胞胞漿內(nèi)陷，也是與副神經(jīng)節(jié)瘤型腦膜瘤的鑒別要點(diǎn)。②透明細(xì)胞型腦膜瘤，是一種非常少見的腦膜瘤類型，患者年齡比較輕，盡管瘤細(xì)胞呈多邊形，胞質(zhì)富含糖原而透亮，但瘤組織不出現(xiàn)“器官樣”結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)過碘酸-Schiff(PAS)染色陽性，瘤巢周圍有豐富的網(wǎng)織纖維［6－13］。③轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。主要發(fā)生于中老年人，光鏡下也具有特征性的“器官樣結(jié)構(gòu)”，細(xì)胞相對一致，但核分裂相易見，可出現(xiàn)壞死，瘤細(xì)胞表達(dá)CgA和Syn，腎上腺和卵巢來源的腫瘤表達(dá)α-Inhibin。電鏡下可見帶膜的高電子密度的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。④血管母細(xì)胞瘤，本瘤可發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，尤其好發(fā)于小腦，幕上罕見。血管母細(xì)胞瘤是由具透明胞漿之基質(zhì)細(xì)胞分隔毛細(xì)血管而組成的良性腫瘤，光鏡下瘤細(xì)胞含大量血管和血竇，血竇間的瘤細(xì)胞呈多角形，細(xì)胞核居中，呈圓形或不規(guī)則形，大小較一致，細(xì)胞質(zhì)空泡狀或?yàn)榕菽?xì)胞，免疫組化顯示瘤細(xì)胞Vimetin陽性表達(dá)，EMA陰性表達(dá)，電鏡下胞質(zhì)內(nèi)見Weihel-Palade小體，而不見橋?；虬霕蛄?，以此可與腦膜瘤鑒別。

目前副節(jié)瘤型腦膜瘤報(bào)道的數(shù)量較少，其生物學(xué)行為尚不清楚。就本組4例患者隨訪結(jié)果看，平均隨訪20個(gè)月，除例3化療1個(gè)療程外，其他3例未進(jìn)行任何治療，患者術(shù)前的癥狀基本消失或明顯改善，沒有腫瘤復(fù)發(fā)現(xiàn)象，提示該型腦膜瘤的惰性生長特性。

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