邱 宇，倪衛(wèi)東，高仕長，蔣電明，蒲 超

骨盆骨折多由高能量嚴重暴力所致，其致命性和致殘性高居各類骨折之首。搶救生命，減少致殘是救治的主要目的。2003年1月～2009年12月，我科共收治伴有一種或多種并發(fā)癥的嚴重骨盆骨折129例，存活121例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組129例，男性82例，女性47例;年齡14～88歲，平均41.6歲。致傷原因:道路交通傷54例，墜落傷42例，擠壓傷33例。其中閉合性骨折123例，開放性骨折6例。骨折按Tile分型:B型67例，C型62例。合并傷:失血性休克53例，腦外傷18例，血氣胸14例，膀胱損傷18例，腹膜后血腫32例，尿道損傷15例，直腸損傷4例，髖關(guān)節(jié)脫位16例，脊柱四肢骨折47例，坐骨神經(jīng)損傷7例。

2 治療方法

入院后積極抗休克治療，并請相應(yīng)科室會診處理，開放性骨折予以清創(chuàng)縫合。129例中有61例(休克者42例)急診接受了Orthofix外固定支架固定術(shù);5例行髂內(nèi)動脈造影及栓塞術(shù);其余患者給予穿休克褲、多頭腹帶固定、牽引等處理。外固定支架固定者中24例為最終的治療手段;有83例患者病情平穩(wěn)后接受了內(nèi)固定手術(shù);另有22例選擇非手術(shù)治療。18例膀胱損傷患者均急診行剖腹探查術(shù)中，17例術(shù)后接受外固定支架固定。15例尿道損傷患者，其中4例全身情況較差僅行恥骨上膀胱造口，其余11例Ⅰ期行尿道會師術(shù)。4例直腸損傷患者中，1例14歲女童同時伴有會陰部及陰道的撕裂傷，4例均Ⅰ期行乙狀結(jié)腸造口、局部清創(chuàng)修補、遠端引流，Ⅱ期行腸吻合術(shù)。7例坐骨神經(jīng)損傷患者中，4例經(jīng)保守治療后恢復(fù)，3例Ⅱ期行坐骨神經(jīng)探查松解術(shù)。其余并發(fā)癥待病情平穩(wěn)后均給予相應(yīng)處理。

結(jié) 果

129例中有7例因失血性休克和多臟器損傷救治無效而死亡，1例腹膜后血腫患者被誤診為腹部空腔臟器損傷而行剖腹探查術(shù)，死于手術(shù)臺。8例死者中有7例未及時行有效骨盆固定?？偵媛蕿?3.8%。121例經(jīng)積極的擴容、對癥、支持、改善微循環(huán)以及固定骨盆治療，生命體征平穩(wěn)。伴有休克者均于入院后24～48小時得到糾正。所有病人病情平穩(wěn)后均接受相應(yīng)治療。

121例中有105例獲得隨訪6個月～3年，平均隨訪1.5年。并發(fā)癥包括骶髂關(guān)節(jié)疼痛14例，骨不連4例，畸形愈合11例，雙下肢不等長15例，髖關(guān)節(jié)疼痛6例。4例行恥骨上膀胱造瘺術(shù)患者中，1例于術(shù)后3周恢復(fù)排尿，3例Ⅱ期行尿道瘢痕切除端端吻合術(shù)。11例行尿道會師術(shù)的患者均于術(shù)后4周恢復(fù)排尿，其中2例因出現(xiàn)尿路狹窄需定期行尿道擴張術(shù)。4例直腸損傷患者在術(shù)后排便功能正常。神經(jīng)損傷的患者經(jīng)治療后均于傷后3個月～1年出現(xiàn)不同程度的恢復(fù)。

討 論

1 關(guān)于失血性休克

嚴重的不穩(wěn)定型骨盆骨折傷者中失血性休克的發(fā)生率可高達30% ～58%，是傷后早期致死的主要原因［1］。在密切監(jiān)測生命體征下，可考慮如下處理。

1.1 快速補充血容量 迅速建立多條靜脈通道，盡快早期、快速、足量擴容。液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者比例為2～3:1，早期輸液速度可達2 000～3 000ml/h，以維持有效循環(huán)。在補充血容量的同時注意保持呼吸道的通暢，及時糾正低氧，排除其他引起休克的因素(如疼痛等)。筆者以休克指數(shù)(脈率/收縮壓)結(jié)合血壓、脈壓、尿量來判斷休克的情況:休克指數(shù)＜0.5提示無休克，1.0～1.5提示休克，＞2提示嚴重休克;收縮壓＜90mmHg、脈壓＜20mmHg是休克存在的表現(xiàn)，血壓回升、脈壓增大則是休克得到糾正的表現(xiàn);尿量≥30ml/h時表明休克已經(jīng)糾正。在補充血容量的時候并不需要全部補充丟失的血量，應(yīng)采取積極措施促進靜脈回流，快速輸入膠體溶液更容易恢復(fù)血管內(nèi)容量和維持血流動力學的穩(wěn)定，同時能維持膠體滲透壓，持續(xù)時間也較長，輸血以維持血紅蛋白100g/L、血細胞比容(HCT)30%為目標［2］。

1.2 骨盆外固定支架固定 對于嚴重不穩(wěn)定型骨盆骨折，骨盆外固定架是一種簡單、安全、微創(chuàng)、有效的損害控制技術(shù)，簡單的固定治療可以迅速地鎮(zhèn)痛、止血，有助于休克復(fù)蘇、其他損傷的處理等［3］，為進一步診治創(chuàng)造條件。而對于Tile B型骨盆骨折患者可作為最終的固定措施。本組8例死者中有7例未及時行有效骨盆固定。筆者認為選擇骨盆外固定支架固定的手術(shù)指征為［4］:(1)需進行急救復(fù)蘇的患者;(2)減輕擇期手術(shù)患者疼痛，為后期切開復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)造條件;(3)臨時性固定以方便搬動及轉(zhuǎn)送;(4)Tile B型骨折患者的最終治療方案;(5)外支架固定配合骨牽引或后環(huán)切開復(fù)位內(nèi)固定治療垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折。

1.3 抗休克褲 抗休克褲是一種褲裝的氣壓止血帶，專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設(shè)計，環(huán)繞腿部和腹部，施加可計量壓力，最大限度地將這兩個部位的血液輸送到上軀干和頭部的血液循環(huán)之中，以確保心、腦等重要器官的血液供應(yīng)?，F(xiàn)場穿抗休克褲1～2分鐘即可使自身輸血達750～1 500ml。骨盆骨折患者穿抗休克褲還能起臨時固定的作用。但是如使用不當可導(dǎo)致下肢壞死等嚴重并發(fā)癥，所以臨床應(yīng)用受到限制，主要在院外或戰(zhàn)時急救中用于暫時的維持血壓及轉(zhuǎn)運途中的臨時固定。

1.4 選擇性動脈造影、栓塞術(shù) 選擇性地行髂內(nèi)及髂外動脈造影可以辨認骨盆骨折所致的出血動脈并判斷其受損程度，根據(jù)造影所見對出血動脈進行栓塞，可迅速有效地止血，具有微創(chuàng)、止血效果確切等優(yōu)點。目前已有學者主張將其列為搶救嚴重骨盆骨折失血性休克急救措施［5］。但經(jīng)導(dǎo)管盆腔動脈栓塞存在如下并發(fā)癥和風險:盆腔臟器、臀部肌肉缺血壞死;坐骨神經(jīng)缺血損害所致下肢麻痹;異位動脈栓塞等。因此行髂內(nèi)及髂外動脈造影和栓塞術(shù)應(yīng)嚴格地選擇病例，其適應(yīng)證為:(1)經(jīng)快速大量輸血、輸液后休克狀態(tài)糾正不明顯，8～10小時內(nèi)輸血＞2 000ml;(2)骨折整復(fù)后足背動脈搏動仍微弱;(3)能聽到血管雜音;(4)有明顯大血腫存在;(5)開放傷口難以止血。

2 關(guān)于腹膜后血腫

骨盆骨折時，如出血量大，血液將沿腹膜后疏松結(jié)締組織蔓延而形成腹膜后血腫。當外傷后有低血容量休克表現(xiàn)而其他部位損傷不能解釋，并有腹痛、腹脹、腸鳴音減弱、腹膜刺激征等表現(xiàn)時應(yīng)考慮到腹膜后血腫的可能。巨大腹膜后血腫產(chǎn)生機械性的壓迫，臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血征象:腹痛、腹脹及腹膜刺激征、腸鳴音減弱或消失，有時很難與腹部空腔臟器損傷所致的急性腹膜炎相鑒別，甚至需剖腹探查。二者的鑒別應(yīng)該從以下兩方面出發(fā):(1)腹部體征的觀察:合并腹腔內(nèi)空腔臟器損傷時，腹膜刺激征重、廣泛、擴展快，左右腹體征往往對稱，進行性加重，全身情況有惡化趨勢;巨大腹膜后血腫患者，腹部體征常表現(xiàn)為不對稱且為局限性、病程進展較慢或相對靜止，經(jīng)短時間擴容抗休克治療后病情穩(wěn)定或有好轉(zhuǎn)趨勢。(2)腹部CT和B超:B超在排除肝、脾、腎等實質(zhì)器官的破裂出血方面具有方便、快捷、陽性率高的優(yōu)點;有文獻報道CT檢查腹膜后血腫的診斷符合率高達100%。CT檢查除明確診斷外，還可以發(fā)現(xiàn)其他腹腔臟器損傷，尤其是肝、脾、腎臟等實質(zhì)臟器的損傷，使手術(shù)目的更為明確。診斷性腹穿陽性率高，但是在鑒別腹實質(zhì)臟器損傷所致的內(nèi)出血和腹膜后血腫時其意義是有限的，不能將腹穿抽出不凝血作為開腹探查的指征。

目前對于腹膜后血腫是否應(yīng)該進行手術(shù)探查存在爭議，我們認為應(yīng)該持慎重的態(tài)度:一方面血腫剪開后可能止血困難、發(fā)生致命的大出血;另一方面部分血腫隨著出血的增加、腹膜后腔壓力增高可因壓迫作用而達到止血。以下幾種情況應(yīng)該做腹部探查術(shù):(1)開放性損傷;(2)短時間內(nèi)血腫迅速增大，經(jīng)積極的擴容抗休克，病情有惡化趨勢者;(3)搏動性血腫;(4)不能排除肝、脾、胰、腎、十二指腸等重要臟器損傷的患者。

3 直腸、肛管損傷

直腸和肛管的損傷為骨盆骨折患者中相對較少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.25% ～6%［6］，通常是會陰部撕裂的后果，女性患者常伴有陰道壁的撕裂傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可以引起彌散性的腹膜炎，如發(fā)生在腹膜反折以下則可能導(dǎo)致直腸周圍感染。有如下情況之一者應(yīng)該考慮直腸和(或)肛管的損傷:(1)肛門流血;(2)肛門溢尿、血便或陰道溢便;(3)腹痛、腹脹，腹肌緊張，壓痛及反跳痛;(4)直腸指檢時指套染血跡以及觸及直腸或肛管有破口;(5)腹部CT檢查提示腹膜反折以下直腸周圍有積氣表現(xiàn)。直腸肛管損傷往往導(dǎo)致局部污染嚴重，易感染、擴散，嚴重者可發(fā)展成菌血癥、敗血癥等危機生命。治療應(yīng)把握糞便轉(zhuǎn)流、清創(chuàng)縫合、沖洗引流等三大原則，同時應(yīng)加強抗感染。

4 膀胱和尿道損傷

尿道的損傷遠多于膀胱的損傷、以男性后尿道的損傷為主，主要是后尿道易被恥骨支的骨折所損傷。臨床表現(xiàn)中二者都可以出現(xiàn)腹部疼痛、血尿和排尿困難、尿液外滲，借助于導(dǎo)尿?qū)嶒?、膀胱造影或者排泄性的尿路造影可以明確診斷。膀胱破裂的治療應(yīng)當遵循以下三個原則:完全的尿流改道，尿外滲部位的充分引流，閉合膀胱壁的裂口。對于膀胱破裂嚴重不能自行修復(fù)患者，一旦診斷明確，應(yīng)該在條件允許的情況下急診行探查修復(fù)術(shù)。懷疑后尿道損傷者，不宜直接插入尿管行導(dǎo)尿?qū)嶒灒悦饧又鼐植康膿p傷及血腫的感染。伴有休克、其他臟器嚴重損傷、全身情況較差者可行恥骨上膀胱造瘺術(shù)。尿道不完全撕裂一般在傷后3周左右愈合并恢復(fù)排尿，在拔除造瘺管前應(yīng)該經(jīng)膀胱行尿道造影以明確尿液無外滲。若傷后3周不能恢復(fù)排尿則保留造瘺管，3個月后Ⅱ期行尿道瘢痕切除和端端吻合術(shù)。對于生命體征穩(wěn)定者可行尿道會師術(shù)。

5 神經(jīng)損傷

嚴重骨盆骨折合并神經(jīng)損傷的發(fā)生率為5.7%～33%，文獻報道雙側(cè)C型骶骨骨折神經(jīng)損傷的發(fā)生率為79.2%［7］。骨盆骨折時，神經(jīng)損傷主要是腰骶神經(jīng)與坐骨神經(jīng)。腰骶叢多為骶叢或腰骶叢聯(lián)合損傷;坐骨神經(jīng)損傷常見于髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位。神經(jīng)損傷的診斷相對來說較容易，且大部分病人可以非手術(shù)治療，給予維生素B、甲鈷胺、地巴唑等營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，神經(jīng)功能多在受損后3個月開始逐漸恢復(fù);如神經(jīng)癥狀進行性加重者，有必要進行神經(jīng)的探查和松解術(shù)。

6 手術(shù)時機的選擇

骨盆骨折手術(shù)治療是近現(xiàn)代創(chuàng)傷外科發(fā)展的趨勢，尤其是對于骨盆環(huán)破壞嚴重的Tile C型骨折，部分學者主張傷后24～48小時內(nèi)手術(shù)以穩(wěn)定骨折，筆者認為手術(shù)應(yīng)遵循損害控制理論，首先在積極挽救生命的同時對骨盆進行臨時固定，待生命體征平穩(wěn)后再采取確切的內(nèi)固定手術(shù)。本組83例內(nèi)固定病例手術(shù)時間為傷后5～18天。因此，我們認為及時、有效的骨盆固定措施能最大限度地挽救患者生命。

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