苑 娜，鄭繼會(huì)，胡思斌，孫宏輝，趙愛(ài)軍

肱骨近端骨折在臨床較為常見(jiàn)，約占全身骨折的4%～5%，其中80% ～85%為無(wú)移位或輕度骨折，僅15% ～20%需手術(shù)治療［1］，手術(shù)方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和人工肱骨頭置換。老年患者常伴有骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定困難，早期功能鍛煉時(shí)易發(fā)生骨折移位和內(nèi)固定松動(dòng)。我院2005年6月～2008年12月應(yīng)用肱骨近端內(nèi)固定鎖定系統(tǒng)(PHILOS)接骨板手術(shù)治療復(fù)雜老年肱骨近端骨折27例，骨折固定可靠，可以早期功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組27例，其中男性15例，女性12例;年齡59～83歲，平均74歲。致傷原因:道路交通傷6例，摔傷15例，砸傷6例。左側(cè)11例，右側(cè)16例;按Neer分型［2］:三部分骨折19例，四部分骨折8例。均伴有原發(fā)性骨質(zhì)疏松，且多合并內(nèi)科疾患，術(shù)前行內(nèi)科治療，均能耐受手術(shù)。本組病例術(shù)前均CT測(cè)定骨密度，T值＜2．5SD。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用頸叢加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，患者取沙灘椅體位，患側(cè)上臂中立位。胸大肌三角肌間隙入路，以頭靜脈為標(biāo)志，將頭靜脈連同少量三角肌前部纖維束拉向內(nèi)側(cè)保護(hù)之，并檢查肩袖是否破裂或撕脫。顯露肱骨近端，切開(kāi)或不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊和肩袖血運(yùn)，骨折間接復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下確認(rèn)骨折端復(fù)位良好，骨表面創(chuàng)建隧道，不剝離骨膜，插入PHILOS接骨板。接骨板置于結(jié)節(jié)間溝后側(cè)8～10mm，接骨板高度不超過(guò)大結(jié)節(jié)，避免肩峰下撞擊。導(dǎo)向器引導(dǎo)下鎖定近端鎖釘至關(guān)節(jié)面下0．5cm，遠(yuǎn)端鎖釘可經(jīng)皮鎖定。大結(jié)節(jié)多可壓在接骨板下，否則用不可吸收線(xiàn)將其固定在接骨板的縫合孔上［3－4］。骨缺損不重者無(wú)需植骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，沖洗止血，常規(guī)放置負(fù)壓引流管，逐層閉合切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，24～48小時(shí)拔除引流管。患肢應(yīng)用三角巾懸吊或肩關(guān)節(jié)外展架固定3～4周，拔管后即行肩部肌肉舒縮練習(xí)及被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括前屈、外旋、鐘擺樣運(yùn)動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)范圍。3周后開(kāi)始增加被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉;X線(xiàn)片證實(shí)骨痂出現(xiàn)后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉;3個(gè)月后開(kāi)始加強(qiáng)力量鍛煉。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪8～36個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折全部愈合，2例出現(xiàn)肱骨頭壞死。按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］:疼痛35分，功能30分，活動(dòng)度25分，解剖位置10分;90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79為中，70分以下為差。本組病例:優(yōu)6例，良14例，可4例，差3例;優(yōu)良率74%。

討 論

肱骨近端骨折是骨折常見(jiàn)部位，治療的目的是恢復(fù)一個(gè)無(wú)痛的、活動(dòng)范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松者，輕微暴力即可造成骨折，一旦發(fā)生骨折，多為粉碎性，為Neer分型三部分或四部分的復(fù)雜性骨折，普通鋼板螺釘或張力帶固定多不牢固，容易出現(xiàn)松動(dòng)及螺釘退出。人工肱骨頭置換是一個(gè)有效的治療手段，但價(jià)格昂貴，且老年患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力低，人工肱骨頭置換不宜作為首選治療方案。PHILOS鎖定加壓接骨板是肱骨近端鎖定鋼板(locking proximal humeral plate，LPHP)的改進(jìn)，是國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(AO/ASIF)針對(duì)肱骨近端解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，結(jié)合BO(biological osteosynthesis)理念設(shè)計(jì)。解剖型設(shè)計(jì)減少了肩峰撞擊的可能，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需進(jìn)行接骨板的預(yù)彎，可使用間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，減少軟組織剝離。PHILOS鎖定加壓接骨板是內(nèi)固定支架設(shè)計(jì)［5］，肱骨頭端交互成角的鎖定螺釘形成了較好的錨合力和抗拔出力，具有良好的成角穩(wěn)定性，不必強(qiáng)求內(nèi)側(cè)骨塊的解剖復(fù)位，最大程度地保護(hù)了骨膜和周?chē)浗M織的血運(yùn)，從而為骨折愈合創(chuàng)造了良好的生物學(xué)環(huán)境。對(duì)于普通鋼板固定困難的有骨質(zhì)疏松的老年復(fù)雜粉碎性肱骨近端骨折患者，應(yīng)用PHILOS鎖定加壓接骨板可以有效地避免螺釘松動(dòng)及Ⅰ期或Ⅱ期骨折復(fù)位的丟失，允許早期功能鍛煉，明顯優(yōu)于普通鋼板。手術(shù)操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)中注意保護(hù)三角肌前部1/3，避免過(guò)度牽拉損傷腋神經(jīng)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)前屈無(wú)力，影響肩部外形。(2)雖然有研究表明精確的解剖復(fù)位與良好的功能沒(méi)有明顯相關(guān)性［6］，但累及關(guān)節(jié)面的骨折及結(jié)節(jié)部骨折應(yīng)盡量解剖復(fù)位，否則影響手術(shù)的效果和患者的預(yù)后［7］。大結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位可以恢復(fù)肩部肌肉的正常張力及肩袖功能［8］，避免大結(jié)節(jié)過(guò)高造成的肩峰下撞擊。(3)注意保留與大、小結(jié)節(jié)相連的軟組織，切忌在復(fù)位過(guò)程中剝離這些軟組織。如關(guān)節(jié)面骨折可以閉合復(fù)位則不要切開(kāi)肩關(guān)節(jié)囊，注意保留后內(nèi)方關(guān)節(jié)囊完整，來(lái)自此處的血供可通過(guò)血管網(wǎng)為肱骨頭提供足夠的血供。(4)PHILOS鎖定加壓接骨板是內(nèi)固定支架設(shè)計(jì)，提供良好成角穩(wěn)定性的同時(shí)使應(yīng)力更多的集中于內(nèi)固定物上，應(yīng)用較長(zhǎng)的接骨板以分散應(yīng)力，對(duì)于肱骨近端內(nèi)側(cè)不完整者，需把接骨板近側(cè)大角度的非成對(duì)鎖釘孔鎖定［9］。本組患者優(yōu)良率較低的原因有:(1)研究對(duì)象均為復(fù)雜的三部分、四部分骨折，愈合相對(duì)較差;(2)部分患者未接受系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的復(fù)雜老年肱骨近端骨折，PHILOS鎖定加壓接骨板固定可靠，可早期功能鍛煉，創(chuàng)傷較小，功能恢復(fù)滿(mǎn)意，是治療此類(lèi)骨折的良好選擇。

［1］ ZuckermanJD，ChecrounAJ．Fractures of the humerus:diagnosis and management［M］//Iannoti JP，Williams GR Jr．Disorders of the shoulder:diagnosis and mangement．Philadephia:Lippincott Williams＆ Wilkins，1999:639 －685．

［2］ Neer CS 2nd．Displaced proximal humeral fractures:Part I．Classificationand evaluation［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6):1077 －1089．

［3］劉巖，曹振羽，郭永飛，等．鎖定鋼板在治療肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(12):947－948．

［4］曲志國(guó)，崔玉玲，崔正宏．肱骨近端鎖定鋼板與傳統(tǒng)鋼板及交叉針治療老年肱骨近端骨折的療效比較［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(2):248－250．

［5］張華，倪衛(wèi)東，高仕長(zhǎng)，等．長(zhǎng)型PHILOS鎖定加壓接骨板治療肱骨近端伴肱骨干骨折［J］．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(4):419 －422．

［6］ Misra A，Kapur R，Maffulli N．Complex proximal humeral fractures inadults:a systematic review of management［J］．Injury，2001，32(5):363 －372．

［7］付中國(guó)，朱前拯．肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折［J］．中華外科雜志，2007，45(20):1395 －1396．

［8］魯誼，姜春巖，朱以明，等．應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析［J］．中華外科雜志，2007，45(20):1375 －1378．

［9］ Gardner MJ，Weil Y，Barker JU，et al．The importance of medial support inlocked plating of proximal humerus fractures［J］．J Orthop Trauma，2007，21(3):185 －191．