李 敘，魏小東，栗蘭凱，昌 其，謝 駿，潘 偉

隨著電視胸腔鏡手術(shù)的不斷普及，因超聲刀具有超強的凝血功能和切割功能，超聲刀在胸腔鏡中的應(yīng)用越來越普遍。通過回顧性分析2005年8月～2010年7月使用超聲刀經(jīng)胸腔鏡行胸部創(chuàng)傷手術(shù)情況，探討超聲刀在胸部創(chuàng)傷胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

經(jīng)胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷93例，男性62例，女性31例;年齡19～69歲。致傷原因:道路交通傷58例，高處墜落傷30例，刀刺傷5例。93例中進行性血胸19例，創(chuàng)傷性氣胸15例，凝固性血胸53例，心包積液2例，創(chuàng)傷性膈疝4例;合并肋骨骨折72例，多發(fā)傷54例，顱腦損傷7例，四肢骨折41例，脊柱骨折10例，腹部損傷3例，骨盆骨折4例。手術(shù)時間:傷后1小時～25天，平均傷后9.5天手術(shù)。

2 方法

2.1 超聲刀設(shè)備 由美國強生公司生產(chǎn)，頻率55.5Hz，刀頭振動幅度50～100μm，有快檔、慢檔應(yīng)用途徑。

2.2 手術(shù)方法 全麻雙腔氣管插管成功后，取健側(cè)臥位或斜臥位。取腋中線第7或第8肋間做約1.5 cm切口作為鏡孔，置入胸腔鏡，根據(jù)胸腔鏡探查情況選擇1～2個手術(shù)操作切口。對于胸腔內(nèi)黏連明顯、不能完全經(jīng)胸腔鏡操作完成手術(shù)者，則輔助3～5cm小切口。胸腔內(nèi)黏連及組織的分離等均采用超聲刀進行切割、止血;對于單純組織分離，采用快檔進行切割，對于有稍粗血管組織分離，采用慢檔進行切割。對于較大的肋間血管破裂者均采用經(jīng)超聲刀止血后加用縫扎或鈦夾夾閉。對于創(chuàng)傷性氣胸者，找到肺破口后以腔內(nèi)直線性切割縫合器縫閉;對于凝固性血胸者，經(jīng)胸腔鏡分離胸腔內(nèi)部分黏連后，以卵圓鉗將血凝塊夾碎后經(jīng)吸引器吸出。對胸腔黏連不明顯者，直接經(jīng)胸腔鏡下超聲刀分離胸腔內(nèi)黏連;如黏連嚴重、無法暴露胸腔內(nèi)視野，則輔助小切口，在直視和(或)經(jīng)胸腔鏡光源下以超聲刀切割操作去除纖維組織，對肺表面有纖維板形成者，也應(yīng)去除纖維板，促使肺復張。徹底清除積液，術(shù)畢沖洗胸腔。創(chuàng)傷性膈疝者，先于胸腔鏡下回納腹腔內(nèi)容物，然后觀察膈肌有無出血，以超聲刀徹底止血后，縫合膈肌。心包積液者于胸腔鏡下行開窗引流。

結(jié) 果

本組93例手術(shù)成功完成。其中有84例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)，有9例經(jīng)胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。手術(shù)平均時間63分鐘，術(shù)中平均出血量185ml，術(shù)后24小時平均胸腔引流液156ml。術(shù)后胸腔閉式引流管置管時間1～6天，平均2.9天，術(shù)后復查胸部CT恢復良好，93例全部治愈，無手術(shù)死亡，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后住院時間5～23天，平均12.3天。

討 論

超聲刀并不是通過電能而是通過超聲能激發(fā)的工具［1］，是一種既能凝固又可切割的機械能手術(shù)刀。其工作原理是將電能轉(zhuǎn)化為機械能，帶動組織振動，組織細胞內(nèi)的高頻振蕩使細胞內(nèi)蛋白變性，變性的蛋白形成膠狀封閉血管達到止血效果。超聲刀凝固切割部位的組織溫度低于80℃，產(chǎn)熱少，組織損失小，不會因熱損失傳遞而損傷周圍組織，其無電刀電凝時產(chǎn)生的煙霧及焦痂［2－3］，手術(shù)視野較使用電刀者清晰。

胸腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復快，在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用越來越廣泛。在電視胸腔鏡手術(shù)中使用超聲刀，對于較小的血管止血可靠，可以減少出血。有人研究在經(jīng)胸腔鏡肺部分切除術(shù)中使用超聲刀，可減少出血，促進恢復，認為其在胸腔鏡手術(shù)中是一個十分有用的工具［4］。在胸腔鏡手術(shù)中，若使用電刀，則胸腔內(nèi)易產(chǎn)生煙霧，煙霧較多時影響手術(shù)野的清晰度，進行胸腔內(nèi)操作時有風險，易造成意外損傷，需以吸引器吸盡煙霧后再進行操作，且吸引時有時導致胸腔內(nèi)負壓增加，導致部分肺膨脹，影響手術(shù)視野，增加操作難度，延長手術(shù)時間。在經(jīng)胸腔鏡行心包積液或縮窄性心包炎心包部分切除術(shù)時，使用超聲刀較電刀手術(shù)時間明顯縮短，考慮主要由于超聲刀無煙，手術(shù)視野清晰，使手術(shù)安全，且操作方便［5］。

我們發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)胸腔鏡行胸部創(chuàng)傷手術(shù)，特別是凝固性血胸者，因胸腔多有黏連，使用電刀分離胸腔內(nèi)條索黏連時，滲血較多，而使用超聲刀分離黏連者，其滲血相對較少。對于黏連組織中血管較豐富者，使用電刀有出血危險，且胸腔鏡操作中，若胸腔內(nèi)出血，控制出血較開胸手術(shù)困難;若使用鈦夾則導致體內(nèi)異物殘留;使用超聲刀操作能夠快速有效地控制出血，且減少體內(nèi)鈦夾使用。Molnar等［6］在超聲刀外周肺組織活檢中比較超聲刀與切割縫合器的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)經(jīng)超聲刀行外周肺組織活檢手術(shù)時間較使用切割縫合器短，而出血及術(shù)后引流時間無明顯差別。

超聲刀對血管的閉合作用，目前認為對較小的血管有效［7］。一般認為對直徑＜3mm的血管有效，止血效果確切，但對直徑＞3mm的血管，有時閉合不完全或不閉合［8－9］。我們在手術(shù)操作中，對于肋間動脈破裂者，單純用超聲刀切割閉合有時不十分牢靠，需加以縫扎或以鈦夾夾閉。

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