白祥軍

創(chuàng)傷患者，特別是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，由于多為高能量傷，合并傷復(fù)雜，導(dǎo)致診斷和救治困難。創(chuàng)傷急救體現(xiàn)在診斷的急迫性和救治的有效性，這不僅要求創(chuàng)傷醫(yī)師在極短的急救時間內(nèi)做出正確的決策，而且應(yīng)盡可能避免不必要的有創(chuàng)操作和醫(yī)源性損傷，以取得最好的療效。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床經(jīng)驗的積累，急救觀念和技術(shù)也一同發(fā)生著轉(zhuǎn)變。以往腹腔穿刺抽出不凝血是剖腹探查手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，可手術(shù)探查時卻發(fā)現(xiàn)損傷處的出血已自行控制。即使有著診斷明確、止血徹底的優(yōu)勢，但是探查手術(shù)本身反而加重了患者的損傷，使得“弊大于利”。那么如何快速判斷患者的傷情?減少不必要或不恰當(dāng)?shù)募本仁侄?減輕醫(yī)療行為對患者的不利影響?臨床上這些迫切的需要，推動了現(xiàn)有創(chuàng)傷急救觀念和技術(shù)的變革，損害控制外科(damage control surgery，DCS)和微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive technique，MIT)應(yīng)運(yùn)而生［1－2］。

1 損害控制和微創(chuàng)技術(shù)

臨床上，創(chuàng)傷患者有著3個“死亡高峰”，其中50%的患者死于早期嚴(yán)重的生理功能紊亂和后期的多器官功能衰竭。DCS的提出為創(chuàng)傷急救開拓了一個全新的方向［3］，通過簡略手術(shù)、控制性復(fù)蘇和擇期手術(shù)盡可能控制原發(fā)創(chuàng)傷造成的出血和污染;同時盡可能減輕手術(shù)及有創(chuàng)操作本身帶來的損傷，盡快復(fù)蘇和穩(wěn)定患者病情，為后續(xù)治療創(chuàng)造機(jī)會。因此，不僅僅要求我們掌握DCS的理念，還要求我們掌握一些全新的技術(shù)來減輕對機(jī)體的損傷。

MIT是指以盡可能小的損傷達(dá)到最佳療效的一種技術(shù)，包括最小的手術(shù)切口、最輕的組織損傷、最低的炎癥反應(yīng)、最短的住院時間和最少的瘢痕愈合等特點。這與損害控制的目的不謀而合，體現(xiàn)了生命第一、減少損傷的原則。目前創(chuàng)傷急救已逐漸步入MIT的時代，MIT不僅僅局限于小切口的外科技術(shù)，還應(yīng)包括影像、介入等多個科室的相關(guān)輔助技術(shù)。因此，MIT并非要求一定有創(chuàng)，也可以是無創(chuàng)技術(shù)，例如超聲在診斷中的應(yīng)用;同時，MIT也不僅僅體現(xiàn)在傷口小，而更應(yīng)該注重各方面對患者的損害小，包括放射性損害，因此長時間的放射介入治療也應(yīng)認(rèn)定為非微創(chuàng)。

2 創(chuàng)傷急救和微創(chuàng)技術(shù)

2.1 微創(chuàng)技術(shù)在急救診療中的應(yīng)用 隨著超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，我們可以通過B超方便、動態(tài)地在術(shù)前評估腹內(nèi)臟器損傷的程度，結(jié)合CT的三維重建功能來準(zhǔn)確判斷有無合并傷，以減少手術(shù)探查對患者造成新的損傷。如果患者為無腹腔污染的閉合性損傷，可在血流動力學(xué)和生理功能穩(wěn)定的前提下，利用腹腔鏡進(jìn)行診療，降低開腹手術(shù)后腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)的發(fā)生率［4］。

2.1.1 超聲:(1)超聲作為創(chuàng)傷的重點評價(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST):自從1997年國際創(chuàng)傷會議將超聲作為創(chuàng)傷的重點評價以來，由于其無放射性和便攜性，可以在床邊反復(fù)、動態(tài)地觀察患者傷情，還可以作為診斷和治療性穿刺的持續(xù)引導(dǎo)，極大地提高了診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。(2)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺技術(shù):超聲可以實時顯示臟器損傷后的活動性出血部位并進(jìn)行穿刺定位，輔助選擇合適的穿刺途徑，減少臟器的損傷，局部開展射頻、微波、電凝等技術(shù)止血，極大的縮短診斷和治療時間，實現(xiàn)了床旁快速救治，避免了大切口手術(shù)治療，提高了救治效果［5］。但是，如果患者損傷重、出血多，或者病變小、位置深，超聲可能存在漏診的可能。(3)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉:超聲還可以在麻醉中準(zhǔn)確地找到需阻滯的神經(jīng)。相對傳統(tǒng)方法，超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針無需找局部解剖標(biāo)志、神經(jīng)刺激器，而且由于定位準(zhǔn)確，可以以較小的麻醉劑量取得最大的阻滯效果，避免誤傷神經(jīng)和伴行的血管，減少穿刺針誤入胸膜腔的風(fēng)險。

2.1.2 腔鏡:(1)胸腔鏡:臨床上大部分血胸、氣胸經(jīng)胸腔閉式引流治療后均可自愈，但是卻無法明確胸部損傷的具體情況，同時還存在漏診和誤診的可能，貽誤治療時機(jī)。自從1993年Smith首次報道應(yīng)用電視胸腔鏡手術(shù)(video assisted thoracoscopic surgery，VATS)以來，電視胸腔鏡已廣泛應(yīng)用于胸部外傷的診斷和治療。對于凝固性血胸、血胸活動性出血、氣胸活動性漏氣、心臟及大血管損傷無法明確診斷、懷疑膈肌破裂、胸腔內(nèi)異物殘留者，該技術(shù)可以同步進(jìn)行胸部外傷的診斷和治療［6］。不僅可以通過患者穿透傷的切口探查損傷情況，還可以通過原切口直接放置胸腔閉式引流管，減小對患者的損傷。但是操作時，應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備開胸器械，一旦發(fā)現(xiàn)心、肺、血管、氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)積極開胸;(2)腹腔鏡:曾經(jīng)認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證的外傷性急腹癥，現(xiàn)已成為腹腔鏡診療的指征［7］。探查未明確時可在重點可疑部位作一操作孔，根據(jù)腹腔積液性質(zhì)及分布行針對性探查。對于空腔臟器破裂，可經(jīng)小切口開腹行修補(bǔ)、切除和吻合;對于實質(zhì)性臟器挫裂，可行腹腔鏡下電凝、超聲刀、氬氣刀止血或明膠海綿填塞、絲線縫合止血;對于出血兇猛的內(nèi)臟損傷和大血管破裂，腹腔鏡則無法有效清除積血和暴露視野，應(yīng)立即行開腹手術(shù)。由于失血性休克狀態(tài)下建立CO2氣腹，可能增加心、肺、肝、腎等臟器的缺血性損害［8］，且可能延遲確定性止血的時間。對于腹腔污染時間過長、感染嚴(yán)重和休克患者也不適合于氣腹下腹腔鏡操作。

2.2 微創(chuàng)技術(shù)在各類創(chuàng)傷急救中的應(yīng)用

2.2.1 顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針技術(shù):外傷性顱內(nèi)血腫是創(chuàng)傷患者的常見損傷，治療目的主要為清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成和延髓受壓，減少腦組織壞死。以往常規(guī)手術(shù)方式為顱內(nèi)血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，但是術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作時間長，患者需全麻，手術(shù)對腦組織創(chuàng)傷大，易加重腦腫脹，增加術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥發(fā)生率。而顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針技術(shù)屬于硬通道MIT，手術(shù)開口僅為3mm，較常規(guī)開顱手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，術(shù)中僅需局麻或鎮(zhèn)靜治療，直接刺入血腫區(qū)，運(yùn)用生物酶學(xué)能有效溶解血凝塊，多次沖洗能有效地清除血腫，注入止血劑能直接止血，避免長時間手術(shù)導(dǎo)致生理機(jī)能的進(jìn)一步紊亂，明顯改善救治效果?？蛇m用于需緊急控制顱內(nèi)出血者，各類病情危重、不能耐受開顱手術(shù)者和內(nèi)科保守治療無效者，但是對于傷后早期形成較大血腫，中線結(jié)構(gòu)可能或已經(jīng)發(fā)生偏移，有形成腦疝趨勢的患者，不宜行此MIT。

2.2.2 微創(chuàng)胸腔閉式引流技術(shù):胸部損傷中常見血、氣胸，傳統(tǒng)方法是放置胸腔閉式引流，手術(shù)可能導(dǎo)致肋間神經(jīng)的損傷;而肋骨骨折患者由于肋間隙變形，術(shù)中置管困難，骨折斷端可能加重?fù)p傷;橡膠管壓迫肺組織、胸膜、肋間神經(jīng)可出現(xiàn)置管處的劇烈疼痛。目前將中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于胸腔引流取得了較好的療效，操作方法同中心靜脈置管，可在超聲引導(dǎo)下穿刺，避免誤傷肺組織或腹腔。但是由于導(dǎo)管內(nèi)徑較細(xì)，胸腔積液和血液等凝結(jié)物可能造成堵塞，應(yīng)定時沖管保持通暢，對于黏滯度過高或凝固性血胸則不建議采用此方法。

2.2.3 肝脾外傷的微創(chuàng)技術(shù):大部分的腹部鈍性傷為單純的肝脾挫裂傷，為微創(chuàng)手術(shù)提供了可能。近年，微創(chuàng)治療逐漸成為血流動力學(xué)穩(wěn)定的肝脾外傷治療的一種新方式，包括美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(the American Association for the Surgery of Trauma，AAST)肝脾損傷分級Ⅰ～Ⅲ級，甚至部分Ⅳ級患者。其包括:(1)經(jīng)皮熱凝固:熱凝固治療通過不同原理使組織局部升溫產(chǎn)生熱效應(yīng)，致使組織發(fā)生凝固性壞死，不僅減少失血量，而且避免周圍組織的誤損傷，包括電凝、微波組織凝固(microwave tissue coagulation，MTC)、高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound)、射頻組織消融(radiofrequency)等;(2)局部注射止血劑(percutaneous injection treatment of hemostatic agents，PITH):通過超聲引導(dǎo)下穿刺或腹腔鏡直視下將止血劑直接注射到創(chuàng)面以止血，效果明顯;(3)介入栓塞:外傷后難以控制的出血是導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的主要原因，經(jīng)介入行特定肝段血管或脾動脈栓塞，可控制活動性出血，優(yōu)先復(fù)蘇治療，待病情穩(wěn)定后再行后續(xù)治療;(4)腹腔鏡:目前脾外傷的治療方式逐步向保脾的MIT轉(zhuǎn)變［9］。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定或者控制出血的脾外傷，腹腔鏡下的操作是安全可靠的。而對部分Ⅳ級及Ⅳ級以上的肝脾外傷患者，最有效的治療方法仍是開腹手術(shù)［10］。

2.2.4 胰腺外傷的微創(chuàng)技術(shù):胰腺外傷不同于肝脾外傷，多為胰腺腺體挫傷導(dǎo)致外傷性胰腺炎的繼發(fā)改變，早期出血少，血流動力學(xué)穩(wěn)定，給醫(yī)師一種“病情穩(wěn)定”的假象。較輕的胰腺炎有“自限性”，多采取保守治療。而重癥胰腺炎和胰腺斷裂可因胰液大量外流引起組織的自我消化和廣泛的腹腔黏連，常規(guī)清創(chuàng)手術(shù)反而惡化病情，導(dǎo)致患者因感染性休克、血管腐蝕出血和多器官功能衰竭而死亡。常用MIT有:(1)血管介入治療:胰腺損傷后導(dǎo)致微循環(huán)障礙，藥物到達(dá)胰腺的濃度偏低，治療效果差;而經(jīng)胰滋養(yǎng)血管介入后，局部藥物濃度明顯上升，提高預(yù)防胰周感染和減少胰液分泌的療效;(2)經(jīng)皮穿刺置管引流:胰腺的急性炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致組織水腫，造成腹腔內(nèi)高壓，早期經(jīng)皮穿刺置管引流可以達(dá)到胰腺假性囊腫和腹腔積液外引流相似的效果，是控制病情發(fā)展和預(yù)防ACS最有效的措施［11］。

2.2.5 骨折治療的微創(chuàng)技術(shù):因創(chuàng)傷和手術(shù)刺激，可引起前臂和小腿的骨筋膜室綜合征(psteofascial compartment syndrome，PCS)，易繼發(fā)感染性休克、膿毒癥和腎功能衰竭，嚴(yán)重時肢體發(fā)生壞疽需截肢。雖然肢體的原發(fā)損傷無法逆轉(zhuǎn)，但是我們在骨折治療過程中可避免大切口、骨膜剝離和組織分離過多，盡可能采取生物力學(xué)固定原則(biological osteosynthesis，BO)和MIT，包括:(1)微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPO):同傳統(tǒng)骨折治療方法相比較，MIPO損傷小，骨膜及髓內(nèi)的血供增加了近70%，有效減少鋼板同骨皮質(zhì)直接摩擦所造成骨膜血供破壞和骨壞死，具有極高的安全性;(2)外固定支架:外固定由于切口小、操作方便、可Ⅱ期改行內(nèi)固定，創(chuàng)傷急救時體現(xiàn)出極大的優(yōu)越性;(3)計算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)(computer navigation):對于復(fù)雜性的脊柱、骨盆和髖臼等骨折，可利用計算機(jī)技術(shù)重建患者CT，術(shù)中進(jìn)行精確定位，輔助進(jìn)釘角度和深度，不但切口小，而且對骨膜剝離少，有利于保護(hù)組織和骨的血供［12］。

2.2.6 血管損傷的微創(chuàng)技術(shù):創(chuàng)傷急救過程中，小血管損傷的吻合操作既費(fèi)時又費(fèi)力，往往由于內(nèi)膜損傷而繼發(fā)血管血栓，影響救治效果。對于深部大血管的損傷則需開胸或開腹探查，不僅延誤治療時機(jī)，而且對機(jī)體損傷大。隨著MIT的發(fā)展，上述困難迎刃而解:(1)小血管支架黏合技術(shù):有學(xué)者研制了一種中空可溶性血管內(nèi)支架黏合技術(shù)［13］，該支架的表層光滑，從而避免了置入支架時損傷血管內(nèi)膜，接觸血管后支架膨大填充吻合口處的間隙，既可以避免血管黏合劑進(jìn)入管腔內(nèi)形成血栓，又可以避免吻合口的狹窄。而且黏合劑固化時間短，無滲漏，中空支架數(shù)分鐘后即完全消融，不會堵塞血管。同傳統(tǒng)血管吻合方法相比較，此MIT由于血管壁的損傷小，阻斷血管時間短，最大限度減少血管損傷和血栓形成的機(jī)會，血管復(fù)通率大大提高。(2)大血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù):國外已有學(xué)者將血管腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)應(yīng)用于胸主動脈和鎖骨下動脈鈍性損傷［14－15］，通過血管放入支架覆蓋血管破裂口，達(dá)到止血的效果，相比傳統(tǒng)手術(shù)，該技術(shù)無需開胸探查，具有很好的微創(chuàng)優(yōu)勢和較高的成功率。

2.2.7 經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開(percutaneous dilational tracheotomy，PDT):近年來發(fā)展的PDT應(yīng)用了導(dǎo)絲，減小對氣管前各層組織的剝離損傷，操作方便且出血少，手術(shù)時程短，可在床邊由1名創(chuàng)傷科醫(yī)師獨立完成，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.2.8 負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù):VSD技術(shù)已在臨床中廣泛使用，對于伴有嚴(yán)重軟組織挫裂傷及缺損、開放性骨折、擠壓傷和擠壓綜合征的創(chuàng)傷患者，VSD技術(shù)不但可早期暫時閉合創(chuàng)面，避免二次損傷;構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，避免感染發(fā)生;而且能及時、有效地引流創(chuàng)面滲出，有效預(yù)防了毒素重吸收;同時改善局部循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，減少換藥次數(shù)，符合微創(chuàng)和損害控制的原則。

3 小結(jié)

隨著社會的進(jìn)步和科技的發(fā)展，患者對治療效果的要求越來越高，在“生命第一、微創(chuàng)第二”的前提下，我們應(yīng)將DCS和MIT相結(jié)合，以提高患者的救治率和生活質(zhì)量。雖然在創(chuàng)傷急救中應(yīng)用MIT是未來創(chuàng)傷外科發(fā)展的趨勢，但是如同DCS并不是適用于所有創(chuàng)傷患者，MIT也有著自身局限性，使用前應(yīng)綜合考慮利弊，慎用于需廣泛探查和實施根治手術(shù)的患者，避免延誤診斷和治療，甚至加重病情。

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