文 麗,葉金泉,李曉蘭 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院荊州市中心醫(yī)院耳鼻喉科,湖北荊州434020)

鼻軟骨肉瘤臨床發(fā)病較少,常表現(xiàn)為單側(cè)漸進(jìn)性鼻塞、涕多、嗅覺減退、頭昏、頭痛等。腫瘤細(xì)胞容易侵犯鼻竇、眼眶及口腔等處,發(fā)生面部變形、眼球移位、復(fù)視、淚溢等表現(xiàn)。此病根治困難,因臨床效果較劣而歸之于半惡性或潛在惡性腫瘤[1]。我科首次收治左側(cè)鼻腔間葉性軟骨肉瘤患者1例,經(jīng)選擇性頸外動(dòng)脈栓塞止血和鼻側(cè)切開徑路鼻腔腫瘤切除術(shù),同時(shí)注重圍手術(shù)期護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)就其護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 病 例

患者,男,19歲,未婚,廚師,無(wú)明顯誘因左鼻出血反復(fù)發(fā)作7個(gè)月,無(wú)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、咳嗽、咳痰、鼻痛癥狀。鼻竇CT示:左側(cè)額竇篩竇及左鼻道內(nèi)占位性病變、鼻中隔偏曲。2008年2月14日再發(fā)鼻出血收住我科,診斷:鼻腔、鼻竇新生物性質(zhì)待查 (左)、鼻出血 (左)?；颊咴V左眼溢淚,左鼻塞,左鼻腔鼻道可見一質(zhì)硬,色紅,易出血新生物。查體:病人身體健康,無(wú)家族性遺傳病史。一般情況可,生命體征平穩(wěn)?；颊哂谧≡汉蟮?天和第4天抽除鼻腔填塞紗條時(shí)分別再發(fā)鼻出血。第5天于14∶00時(shí)局部麻醉下行選擇性頸外動(dòng)脈栓塞止血治療。第7天于9∶00時(shí)在全身麻醉下行鼻側(cè)切開徑路鼻腔腫瘤切除術(shù),術(shù)中行快速冰凍切片檢查:鼻腔惡性腫瘤。術(shù)后給予抗炎、止血治療,進(jìn)軟食。術(shù)后第4天抽除鼻腔部分碘仿紗條,鼻腔無(wú)出血,雙眼視力正常。病檢報(bào)告確診:鼻腔間葉性軟骨肉瘤。術(shù)后第7天術(shù)腔拆線,辦理出院。經(jīng)3、6個(gè)月及1、3年等定期隨訪,患者身體健康。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

由于反復(fù)鼻出血,患者及家屬已經(jīng)對(duì)出血產(chǎn)生恐懼、焦慮及緊張的心理。焦慮是一種常見的負(fù)性情緒反應(yīng),是個(gè)體對(duì)所面臨的潛在威脅產(chǎn)生恐懼和憂慮的一種復(fù)雜的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。由于患者多處于緊張狀態(tài),體內(nèi)腎上腺素類應(yīng)激性物質(zhì)分泌增加,使患者血壓升高加重鼻出血。反復(fù)的鼻出血致使患者及家屬對(duì)治療失去了信心。因此,我們護(hù)理人員應(yīng)充分了解病人的心理活動(dòng),關(guān)心、體帖患者,理解患者,同情患者,與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,解釋各項(xiàng)治療及檢查的目的,介紹手術(shù)及麻醉方式,術(shù)后可能發(fā)生的情況及注意事項(xiàng),緩解其心理壓力,以減輕病人思想顧慮,積極配合治療,樹立對(duì)手術(shù)的信心。

2.2 鼻腔內(nèi)填塞物的護(hù)理

由于鼻腔用凡士林紗條填塞,患者只能張口呼吸。為了預(yù)防口干、咽干和呼吸道感染,囑患者多飲水,并增加室內(nèi)濕度,用鹽水或朵貝氏液含漱,口唇干裂時(shí)指導(dǎo)患者涂用潤(rùn)滑油。因鼻腔填塞紗條可致鼻背部、眼眶、前額部脹痛,告知患者屬正?，F(xiàn)象。這些癥狀在抽取紗條后可緩解,在疼痛劇烈時(shí)指導(dǎo)局部冷敷或遵醫(yī)囑給予止痛藥。為防止鼻腔填塞物脫出,應(yīng)特別重視病人自覺癥狀,在病人自覺咽部有異物感時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生檢查并處理。

2.3 鼻腔腫瘤栓塞治療的護(hù)理

告知病人及家屬鼻腔腫瘤栓塞治療的目的及注意事項(xiàng),取得病人配合。告知病人術(shù)前禁食水6h,術(shù)前排空大小便。做好碘過(guò)敏試驗(yàn)和穿刺區(qū)域備皮。術(shù)后平臥制動(dòng)24h,用鹽袋壓迫穿刺點(diǎn),觀察有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀,觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng),四肢活動(dòng)情況。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

2.4.1 飲食與休息 由于患者是廚師,口鼻長(zhǎng)期接受辛辣氣味刺激,從患者入院即調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),禁煙酒,清淡飲食。注意個(gè)人清潔衛(wèi)生,避免受涼,預(yù)防感冒,鼻腔填塞期間注意臥床休息,減少鼻腔活動(dòng)性出血。手術(shù)前1天讓患者洗頭、洗澡、剪指甲、更換清潔衣褲,晚上酌情給予安眠藥保證睡眠。告知病人術(shù)前6h禁食、禁飲。

2.4.2 檢查 做好術(shù)前解釋工作,說(shuō)明每項(xiàng)檢查的目的及意義,協(xié)助并完成術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及與疾病相關(guān)的輔助檢查?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)前檢查正常,無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。副鼻竇CT平掃:左側(cè)鼻腔、左側(cè)篩竇及額竇內(nèi)軟組織密度影,左側(cè)上頜竇慢性炎癥,右側(cè)下鼻甲肥大。頭顱CT掃描:左側(cè)鼻腔、篩竇內(nèi)占位,顱內(nèi)未見明顯異常。B超示:血吸蟲病肝。鼻腔腫瘤栓塞治療示:頸內(nèi)動(dòng)脈較大參與供血。纖維鼻咽鏡檢查示:鼻咽部粘膜慢性充血,粘膜光滑,左側(cè)后鼻孔見光滑新生物,鼻咽頂后壁見腺樣體輕度肥大,雙側(cè)咽干漏斗狀,雙側(cè)圓枕,咽隱窩 (一)。

2.4.3 術(shù)前處理 遵醫(yī)囑術(shù)前給予抗炎、止血治療,指導(dǎo)病人正確擤鼻及選用合適的滴鼻劑。手術(shù)前1日剪鼻毛、剃胡須、備血。術(shù)前1日Q6h測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓并作記錄,告知患者排凈大小便,遵醫(yī)囑術(shù)前半小時(shí)給予用藥后送病人入手術(shù)室,攜帶醫(yī)療護(hù)理病歷及手術(shù)時(shí)所需物品。準(zhǔn)備術(shù)后床單及床旁用物。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 休息與飲食 值班護(hù)士與麻醉師嚴(yán)格交接患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓,指導(dǎo)病人取去枕平臥位休息,6h后取半臥位,這樣有利于分泌物引流,減輕水腫,改善呼吸。禁食水6h后進(jìn)軟食,宜清淡易消化無(wú)刺激性營(yíng)養(yǎng)豐富飲食。保持床單整潔干凈,必要是隨時(shí)更換。

2.5.2 出血的觀察與護(hù)理 術(shù)后囑病人將流入咽部的血液吐出,切勿吞下。注意鼻腔滲血情況,觀察手術(shù)切口出血情況,及時(shí)更換敷料。囑病人盡量避免打噴嚏,以免鼻內(nèi)填塞物脫出并引起傷口出血。指導(dǎo)克制打噴嚏的方法,采用張口深呼吸或壓人中穴,如果控制不住時(shí),可張口打出。囑病人注意休息,避免劇烈活動(dòng),以防傷口出血。在鼻腔內(nèi)填塞紗條取凈后,告知病人勿打噴嚏,勿用力擤鼻或做低頭運(yùn)動(dòng),以防鼻出血,按時(shí)鼻腔滴藥。

2.5.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 觀察術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。注意體溫、脈搏的變化,詢問(wèn)有無(wú)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等腦膜刺激癥狀,術(shù)側(cè)面部有無(wú)腫脹、麻木。及時(shí)巡視病房,觀察病人左眼有無(wú)視力及眼球運(yùn)動(dòng)障礙,眼瞼有無(wú)充血或水腫,眼球有無(wú)固定或外突。患者術(shù)后當(dāng)日體溫38.2℃,囑多飲水,之后體溫一直在正常范圍?；颊咝g(shù)后第2天左面部腫脹,訴左眼溢淚、干燥,告知患者面部腫脹的原因,指導(dǎo)使用滴眼藥?；颊弑乔徊糠值夥录啑l抽除后,術(shù)腔無(wú)出血,面部腫脹緩解,訴雙眼視力正常。

2.5.4 鼻腔沖洗的護(hù)理 向病人說(shuō)明鼻腔沖洗的目的、方法和注意事項(xiàng),取得病人合作。教會(huì)病人出院后自行沖洗的方法。注意水溫要接近體溫,不能太熱或太冷。沖洗先從手術(shù)左側(cè)開始,再?zèng)_洗對(duì)側(cè)。沖洗時(shí),勿與人說(shuō)話交流,以免嗆咳。洗畢,切忌過(guò)猛擤鼻或同時(shí)緊捏兩側(cè)鼻孔用力擤鼻。

2.5.5 出院宣教 加強(qiáng)鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),避免上呼吸道感染。生活有規(guī)律,保證睡眠。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),戒煙酒,禁辛辣刺激性食物。避免情緒激動(dòng),保持大便通暢。手術(shù)恢復(fù)期避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng),盡量避免鼻部碰擊,勿用手挖鼻腔,勿用力擤鼻、勿用力咳嗽及打噴嚏,以免再次引起出血。按醫(yī)囑定時(shí)使用滴鼻劑和鼻腔沖洗,強(qiáng)調(diào)手術(shù)只是治療措施的一部分,應(yīng)重視手術(shù)后復(fù)查和治療。建議術(shù)后2周后擇期行術(shù)后放化療,不適隨診。

由于患者術(shù)前鼻腔新生物病理性質(zhì)不明,發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月,鼻出血癥狀控制欠佳,我科全體護(hù)理人員非常重視病人的術(shù)前護(hù)理。護(hù)士長(zhǎng)和專業(yè)護(hù)士參與醫(yī)生的查房,傾聽病人及家屬對(duì)醫(yī)生的傾訴,了解病人及家屬的心理活動(dòng),了解醫(yī)生的診療計(jì)劃,合理安排每日的藥物治療和各種輔助檢查時(shí)間。在知道病人術(shù)中行快速冰凍切片檢查為鼻腔惡性腫瘤后,我們查閱學(xué)習(xí)相關(guān)腫瘤知識(shí),對(duì)術(shù)后各方面護(hù)理更為精心?；颊咝g(shù)后恢復(fù)極為順利,1周后即拆線出院。

[1]黃遠(yuǎn)兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:271-272.

[2]夏海歐.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:126.