文春麗,龐秀文 (江漢油田總醫(yī)院普外科,湖北潛江433124)

晚期結(jié)直腸癌合并腸梗阻時有發(fā)生,占腸梗阻的20.27%[1-2]。消化道腫瘤直接壓迫腸管,侵入周圍組織,腸系膜相互粘連直接使腸道阻塞。另外,腹后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移累及神經(jīng)叢引起腸麻痹,腸運(yùn)動功能不全,腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過腸道引起腸梗阻。腸梗阻后因腹痛、腹脹、嘔吐,患者營養(yǎng)不良,睡眠不佳,電解質(zhì)紊亂加上晚期惡性腫瘤類毒素作用,患者生存質(zhì)量極差,如果不及時解除腸梗阻,一般均在2周內(nèi)死亡[3]。本科收治1例晚期結(jié)腸癌并難治性腸梗阻患者,經(jīng)手術(shù)切除腫瘤和腫瘤侵及的部分組織器官,修補(bǔ)被切除腸管及其它器官,加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理,化療、介入治療肝轉(zhuǎn)移癌,加強(qiáng)飲食指導(dǎo),患者腫瘤完全緩解 (CR)出院,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,男,67歲,鉆井工人?；颊甙l(fā)現(xiàn)直腸癌曾于2005年6月21日在本院普外科行直腸癌根治術(shù),術(shù)后在腫瘤科化療4周期后出院,2011年4月2日因腹痛腹脹1周,癥狀加重伴嘔吐便閉1d來本院門診治療,經(jīng)X線腹部平片檢查提示腸梗阻,立即收普外科治療,入普外科時體檢:四肢冰涼,發(fā)抖,皮膚出冷汗,血壓80/50mmHg,表情痛苦,全身淺表淋巴結(jié)不大,鞏膜不黃,咽部微充血,頸軟,氣管居中,雙肺聽診無干濕羅音,心音中等,心率100次/min,各瓣膜聽診區(qū)無雜音,腹飽滿,右上腹腸型明顯,壓痛陽性,無反跳痛,腸鳴音亢進(jìn),肝脾肋下未觸及,腹水征陰性,雙下肢不腫。入院診斷:腸梗阻。

1.2 治療

患者入普外科后立即上鼻胃管作胃腸減壓,查血象、肝腎功能、心電圖,床邊作腹部彩超檢查,吸氧,補(bǔ)液,抗感染,半小時后患者腹痛腹脹減輕,血壓回升,BP 105/65mmHg,查血象 (除白細(xì)胞記數(shù)16.23×109/L外)、肝腎功能、心電圖基本正常。彩超提示左側(cè)腸管腫瘤,腸管積氣,無明顯腹水,肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌,其中一個腫瘤21mm×23mm。在經(jīng)過緊急會診后決定給病人做減癥術(shù),當(dāng)晚在全麻下行剖腹探查,打開腹腔后發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸肝曲腫瘤?8.5cm,腫瘤侵入周圍組織,肝、十二指腸、膽囊、胰頭、空腸等。腸系膜多枚腫大淋巴結(jié),將結(jié)腸腫瘤及十二指腸、胰頭、膽囊、肝臟、空腸受腫瘤侵及的部分組織切除,對腸系膜腫大淋巴結(jié)清掃,術(shù)后病理報告為:結(jié)腸中分化腺癌,癌腫侵及腸壁全層 (突破)漿膜及周圍組織,伴胰、十二指腸、膽囊、肝臟侵潤,周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (8/12),TP(+)、VEGF(—)。術(shù)后于2011年 4月12日以O(shè)LF方案化療1周期,用藥如下:L-OHP 200mg,iv.drop,d1;CF 200mg,iv.drop,d1-5;5-Fu 750mg.iv.drop,d1-5?；熎谛凶o(hù)肝護(hù)胃支持止吐對癥治療,5月2日行第2周期OLF方案化療,用藥同前,復(fù)查腹部彩超提示:膽囊切除,肝內(nèi)數(shù)粒強(qiáng)回聲光團(tuán),邊界清楚,形態(tài)規(guī)則,內(nèi)部回聲不均勻,其中一個15mm×17mm,考慮肝轉(zhuǎn)移癌;胰頭部分切除,脾無異常。2011年5月16日在本院放射科行介入治療,介入治療方法是:在X線下完成肝動脈選擇性血管造影術(shù),查找肝轉(zhuǎn)移腫瘤及血供動脈,將左右肝動脈插上套管,隨后注射由100mg氟脲嘧啶、10mg絲裂霉素和10mg超液化碘油組成的化療乳膠,然后用止血棉塞栓塞腫瘤供血血管,直到血流停止,化學(xué)栓塞后行抗感染、支持止吐、水化對癥治療。2011年6月24日彩超肝臟提示:肝轉(zhuǎn)移灶消失,肝內(nèi)未見明顯轉(zhuǎn)移灶或腫瘤。此后于2011年5月25日行第3周期OLF方案化療,6月16日行第4周期化療,化療方案及用藥同前,患者化療后除輕度末稍神經(jīng)麻痹、上腹不適、乏力、頭昏、靜脈炎外,無其它明顯副反應(yīng)。復(fù)查胸部CT:雙肺及縱隔未見異常。腹部彩超檢查:肝胰脾未見腫瘤,膽囊切除,膽道通暢,腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。2011年6月30日出院。

2 護(hù) 理

2.1 圍手術(shù)期護(hù)理

患者入科后與值班醫(yī)生一起詢問其病史,協(xié)助醫(yī)生給患者做好檢查,讓患者臥床休息,監(jiān)測生命體征。用留置針作靜脈穿刺、輸液、抗感染支持治療,上胃腸減壓管作胃腸減壓。在生命體征穩(wěn)定的情況下,采取半臥位,以減輕腹痛、腹脹,有利于呼吸,囑患者禁食,做好術(shù)前心身護(hù)理。術(shù)前先安慰患者,講解手術(shù)是為了治病、救命,手術(shù)期醫(yī)生會用麻藥止痛并輸液、輸血支持治療,術(shù)中、術(shù)后不會很痛,且手術(shù)后腹痛、腹脹會緩解,增強(qiáng)患者信心,使其愿意接受治療。此后,給病人抽血、查血型、備血,給病人洗擦汗水、備皮,換手術(shù)衣,上導(dǎo)尿管,清洗口腔,囑病人家屬把財物收好。手術(shù)室護(hù)士接病人時,將病人一般情況和術(shù)前準(zhǔn)備情況交待給手術(shù)室護(hù)士,并說明要注意的事項(xiàng)。病人手術(shù)完畢回病床后,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、意識、尿量并作好記錄;全麻清醒后,讓病人取半臥位,給其扎腹帶,指導(dǎo)病人作深呼吸和咳嗽,咳嗽時按住傷口,避免因腹壓劇增手術(shù)切口裂開,常規(guī)超聲霧化吸入 (霧化時護(hù)士在一旁守護(hù)),保持呼吸道濕潤,有利于痰液咳出,術(shù)后d1攙扶病人下床活動,先坐在床邊作雙腿擺動,無頭昏時再下床活動,活動量不宜過大,逐漸增加;做好各引流管的護(hù)理,保證引流管引流通暢,并記錄引流液的性質(zhì)和量,術(shù)后當(dāng)天引流液呈洗肉水樣,約100ml,以后逐漸減少,d5無引流液后拔管。術(shù)后28h患者腸蠕動恢復(fù),肛門也排氣,此時給病人拔出胃管,開始飲少許淡鹽水,每次20ml左右,消除粘膜水腫,當(dāng)患者無腹脹、惡心嘔吐時,進(jìn)食流質(zhì)食,d1 60ml/次,d2 120ml/次,緩慢攝入,6～8次/d,食物以高蛋白、高維生素為主,避免易產(chǎn)氣的食物,d4進(jìn)食稀飯,由稀變稠,由少到多,3個月內(nèi)進(jìn)食易消化食物,主食與配菜軟爛易消化,忌食生硬、油炸、濃菜、酒等食物。

2.2 化療期護(hù)理

該患者第2次做結(jié)腸癌手術(shù),由于第1次手術(shù)后化療時不慎,氟脲嘧啶藥物外漏引起局部軟組織壞死、疼痛、纖維化,至今局部組織仍未修復(fù),此次化療前患者非?？謶?我們給其作思想工作,腸癌化療無嚴(yán)重副作用,患者能耐受,為防止注射處化療藥物外漏,我們給患者在化療前上了PICC管,上PICC管后不再作靜脈穿刺術(shù),直接扎入PICC管上的肝素帽內(nèi)輸液,減少了患者的疼痛。由于奧沙利鉑有神經(jīng)毒性,患者化療后,四肢遠(yuǎn)端接觸冰涼物質(zhì)后發(fā)麻,囑病人注意不要接觸涼水、冰凍物、金屬類物等?；熎陲嬍碁榍宓紫澄?囑病人要注意休息,防止勞累和感染,該患者化療后無呼吸道或腸道感染,順利完成了4個周期化療。

2.3 介入治療護(hù)理

患者聽說肝臟有轉(zhuǎn)移癌,想放棄治療,我們給患者作思想工作:①患者曾患過結(jié)腸癌,治療后存活多年,自己就是一個榜樣。②介入治療肝轉(zhuǎn)移癌近期效果很好,一般2～3次介入治療后轉(zhuǎn)移灶消失。③介入治療疼痛小,并請其它作過介入治療的病人給其做榜樣。通過上述努力,患者樂于接受介入治療。手術(shù)順利完成后,介入治療室護(hù)士用平車將患者推回病房,病人回病房后,平行將其抬上病床,作心電圖、脈搏、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,測體溫,觀察術(shù)側(cè) (右)下肢皮膚顏色變化,尤其是右下肢足背動脈搏動情況及末稍血運(yùn)、皮膚溫度,該患者穿刺局部無滲血和下皮瘀血。水化止吐護(hù)肝護(hù)胃治療時,觀察并記錄輸液量和尿量,該患者因天氣熱出汗較多,輸液量3000ml,尿量1900ml,介入治療d3肝區(qū)隱痛、發(fā)熱,體溫37.4℃,腹脹、惡心、食欲下降,經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn),由于第1次介入治療順利,患者安全地接受了3次介入治療。

3 結(jié) 果

患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤,化療、介入治療,化療后腫瘤完全消失 (CR),臨床治愈,2011年6月30日出院。后仍電話隨訪該患者,患者每15d來院復(fù)查1次。

4 討 論

文獻(xiàn)報道對晚期結(jié)腸癌的治療多主張行減癥術(shù),作腫瘤近端結(jié)腸造瘺術(shù)[1,4],術(shù)后化療、放療或介入治療,分子靶治療。該患者因經(jīng)濟(jì)能力有限,未作分子靶治療,但作了腫瘤切除術(shù),將腫瘤所侵入的器官均部分切除,然后修補(bǔ)縫合,對緩解腸梗阻起到了決定性作用,較以往只作減癥術(shù)的患者生存質(zhì)量好,生存時間長。該患者經(jīng)系統(tǒng)化療和介入治療后腹部腫大淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移灶完全消失,由于腫瘤已切除,不必作放療。腹部的放療副作用很大,可引起胃、腸、腎、肝、脾、膽道等損害。如果行減癥術(shù),其原發(fā)灶不可能消失,經(jīng)放化療后,腫瘤只能部分縮小或不變。因此,手術(shù)切除腫瘤提高了患者生存質(zhì)量,延長了患者生存時間。晚期結(jié)腸癌腸梗阻患者的護(hù)理比較復(fù)雜,由于其生存時間有限,恐懼、悲觀,對各種損傷性治療難以接受,多數(shù)患者不愿手術(shù)、化療或放療,護(hù)士在接收病人時態(tài)度要和藹,操作要熟練,嚴(yán)密觀察其生命體征及病情變化,及時作好胃腸減壓術(shù),患者腹痛時要解痙、鎮(zhèn)痛對癥治療。做好患者圍手術(shù)期護(hù)理,在作各種特殊治療前給病人解釋清楚,講明其治療作用和注意事項(xiàng)?；煵∪俗詈蒙螾ICC管,介入治療病人術(shù)前4h不能進(jìn)食,術(shù)后對術(shù)側(cè)下肢的血供觀察與血壓監(jiān)測均要仔細(xì),防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥?？傊?晚期結(jié)直腸癌腸梗阻患者除手術(shù)、化療、介入治療外,心理護(hù)理、健康指導(dǎo)也非常重要,對減輕患者病痛,提高患者的生存質(zhì)量,延長患者生存期具有重要意義。

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