武玉敏,胡貴英,王冬秀,王蘭戈,桂艷和 (襄樊市襄陽區(qū)人民醫(yī)院急診科,湖北襄樊441 001)

急性心肌梗死 (AMI)是急診科常見急癥,病死率高。本病的預(yù)后與及時(shí)正確的診斷及治療關(guān)系密切,典型病例診斷多無困難,而不典型AMI則極易導(dǎo)致誤診及治療不當(dāng),從而延誤有效治療。現(xiàn)對本院2007年以來收治的9例急性心肌梗死誤診病例分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例急性心肌梗死患者,男6例,女3例。年齡38～75歲,平均55歲。其中過去有高血壓4例,冠心病史3例,高血脂2例,胃病史5例,糖尿病史2例,嗜煙6例,嗜酒6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者4例,以心律失常為主要表現(xiàn)者2例,心源性休克1例,心衰1例,牙痛1例。

1.3 誤診情況

誤診為急性胃腸炎2例,消化性潰瘍2例,膽囊炎1例,心律失常1例,心衰1例,休克1例,牙痛1例。

1.4 心電圖改變

梗死部位為廣泛前壁3例,下壁5例,前間壁1例。心房纖顫1例,室性期前收縮1例。

1.5 心肌酶學(xué)檢查

9例患者CPK、CPK-MB、AST、LDH、CTnI或CTnT均明顯升高。

1.6 結(jié)果

9例患者經(jīng)心電圖、心肌酶學(xué)動(dòng)態(tài)觀察,明確診斷后,立即按急性心肌梗死搶救,給予吸氧、止痛、抗血小板聚集、抗凝、溶栓、擴(kuò)冠、急診PCI等治療,5例治愈出院,2例好轉(zhuǎn)出院,2例因病情變化太快搶救無效死亡。

2 討 論

2.1 誤診原因

①由于癥狀不典型而誤診?；颊卟灰孕赝礊橹髟V,多以腹痛為主訴,往往引導(dǎo)主診醫(yī)生以疼痛部位考慮診斷,一旦找到可解釋診斷的體征,便不再作鑒別診斷,以至漏診或誤診。AMI時(shí),一方面心肌病變刺激,反射性引起迷走神經(jīng)對胃腸作用的結(jié)果[1]。本組有5例以腹痛為主要表現(xiàn),其中2例誤診為急性胃腸炎,2例誤診為消化性潰瘍,1例誤診為膽囊炎,此5例患者既往均有胃病史及煙酒嗜好,說明有煙酒嗜好的患者更易發(fā)生AMI,應(yīng)引起我們高度警惕。②對于AMI的非典型臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足[2]。AMI典型癥狀已為多數(shù)醫(yī)生所熟知,而以無痛性或以消化道癥狀、牙痛、心衰、心律失常、呼吸困難、休克等為首發(fā)癥狀的一些不典型病例,某些醫(yī)生對其認(rèn)識(shí)不足,極易造成誤診、漏診。③由于ECG改變不典型而發(fā)生誤診。對AMI的非典型ECG表現(xiàn)不熟悉而漏診,如對超急期ST-T改變;原部位再發(fā)心肌梗死ST-T改變;突然出現(xiàn)心律失常,胸導(dǎo)聯(lián)普遍深倒冠狀T、WPW并發(fā)AMI時(shí),ST-T衍變是診斷主要依據(jù),梗死性室性期前收縮及對V1-2R增高,T波正立,ST段下降的正后壁AMI的ECG三聯(lián)癥等不熟悉;忽視將ECG作為危重病人、中老年病人常規(guī)檢查,未及時(shí)應(yīng)用或不進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,未加做相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)而導(dǎo)致漏診、誤診。

2.2 預(yù)防措施

①凡40歲以上中老年患者突然出現(xiàn)不明原因的劇烈胸痛、氣促、呼吸困難、上腹部疼痛不適、惡心、嘔吐、休克、心衰、心律失常等癥狀者均應(yīng)考慮急性心梗的診斷,及時(shí)行心電圖及酶學(xué)檢查。懷疑中老年性心梗時(shí),特別是對原有心肌供血不足的患者,因AMI早期心電圖往往大致正常[3],故應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖及酶學(xué)檢測。②加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高醫(yī)務(wù)人員對心肌梗死的診斷水平,尤其是青年醫(yī)師、急診科醫(yī)師等。③及時(shí)進(jìn)行醫(yī)患溝通,向病人家屬告知病情及冠心病急性心梗等方面的知識(shí),杜絕醫(yī)療糾紛,減少漏誤診。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:351-357.

[2]王紅,田廣利,姬曉坤,等.以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的急性心肌梗死的誤診分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2003,16(11):1269.

[3]湯海蘭.老年人急性心肌梗塞誤診分析[J].臨床薈萃,1997,12(13):619.