李 琴,陳月仙 (鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)寶堰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦產(chǎn)科,江蘇鎮(zhèn)江212125)

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急腹癥,也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,嚴(yán)重危及育齡婦女的健康和生命。近年來異位妊娠的發(fā)病率日益上升,隨著異位妊娠的早期診斷和治療水平的提高,異位妊娠孕婦的死亡率日益下降。因此早期診斷和治療異位妊娠顯得尤為重要,為了提高基層醫(yī)院對異位妊娠的臨床認(rèn)識和診治水平,對我科2000年6月至2011年5月確診為異位妊娠的25例患者臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 對象與方法

1.1 對象

本組25例患者均為我科2000年6月至2011年5月收治的異位妊娠患者,依據(jù) 《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷,術(shù)后病理明確診斷。患者年齡18～36歲,平均29歲;未婚5例,已婚20例。初孕6例,已孕、育者14例。其中有不孕史5例,有盆腔炎史及盆腔手術(shù)史6例,有剖宮產(chǎn)史5例,有異位妊娠手術(shù)史5例,有流產(chǎn)史16例,有闌尾炎手術(shù)史1例,有輸卵管絕育術(shù)史2例,有宮頸糜爛者18例,放置宮內(nèi)節(jié)育器16例。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)伴陰道不規(guī)則流血,肛門墜脹感;其中出現(xiàn)暈厥者6倒,無明顯停經(jīng)史3例,停經(jīng)史不明顯而陰道流血3例。查體:宮頸舉痛、附件區(qū)壓痛或附件可及包塊、移動性濁音陽性、腹膜刺激征陽性等。

1.3 輔助檢查

陰道B超顯示宮旁混合性包塊23例,其中包塊內(nèi)見有孕囊樣或卵黃囊樣結(jié)構(gòu)18例,見有胚芽或胎心5例,顯示盆腔有游離液體18。尿妊娠試驗陽性20例,弱陽性5例,血HCG檢查25例,均大于正常值。陰道后穹隆穿刺18例,抽出不凝血12例,行右下腹穿刺6例,均抽出不凝血。

1.4 治療方法

25例患者均行傳統(tǒng)開腹手術(shù),手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除12例,患側(cè)輸卵管切除加對側(cè)輸卵管切除或結(jié)扎4例,患側(cè)附件切除4例,保守性手術(shù)5例。木后予抗生素預(yù)防感染及支持治療。

2 結(jié) 果

25例患者中,輸卵管妊娠20例,卵巢妊娠4例,腹腔妊娠l例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)23例盆腔炎癥性粘連,患側(cè)輸卵管周圍粘連、扭曲。所有手術(shù)患者均經(jīng)病理證實為異位妊娠。術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥,痊愈出院,手術(shù)切口甲級愈合,恢復(fù)良好。住院時間8～12d,平均10d。

3 討 論

3.1 異位妊娠的相關(guān)因素分析

3.1.1 宮腔操作史 宮腔操作易損傷子宮內(nèi)膜,術(shù)后出血導(dǎo)致宮頸黏液栓消失,如果同時機(jī)體抵抗力下降,易使致病菌入侵,引起上行感染,子宮內(nèi)膜和輸卵管黏膜最先受累,造成輸卵管炎癥、黏連、瘢痕、狹窄等。宮腔操作中由于部分患者子宮發(fā)生強(qiáng)直性收縮,將混有子宮內(nèi)膜碎片的血液擠壓入腹腔導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥。異位的子宮內(nèi)膜對受精卵起某些趨化作用,誘使異位妊娠發(fā)生。

3.1.2 盆腔炎 上行感染導(dǎo)致輸卵管內(nèi)膜炎,使輸卵管黏膜腫脹,間質(zhì)充血、水腫;重者輸卵管上皮發(fā)生退行性變或成片脫落,引起輸卵管黏膜黏連;嚴(yán)重者可引起管腔完全堵塞而致不孕;輕者管腔未完全堵塞,但黏膜皺褶發(fā)生黏連使管腔變窄,或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運(yùn)行,中途受阻而在該處著床造成異位妊娠[2]。

3.1.3 盆腹腔手術(shù)史 輸卵管手術(shù)后再通的輸卵管腔迂曲、狹窄,僅可允許精子通過,受精卵運(yùn)行不暢,故而發(fā)生異位妊娠。而多種盆腹腔手術(shù)均可引起黏連,改變了輸卵管的解剖和生理功能而導(dǎo)致孕卵游走異常,形成異位妊娠[3]。

3.1.4 其他因素 高齡孕婦、過早性交、多次妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、吸煙等亦與異位妊娠有關(guān)。

3.2 異位妊娠的診斷

①血β-HCG水平的測定:血漿β-HCG水平在48h內(nèi)倍增小于50%,往往提示異常妊娠,但是這并不能鑒別是異位妊娠還是流產(chǎn)。HCG在診斷異位妊娠方面有其重要的作用但也有局限性。只有在妊娠早期測量血β-HCG倍增水平才有其診斷意義,但是因為其具有假陽性和假陰性,單獨(dú)使用血β-HCG測量無法確診異位妊娠。②超聲:超聲診斷異位妊娠有很高的準(zhǔn)確性,尤其是陰道超聲對于早期診斷異位妊娠的價值更大。當(dāng)然,目前超聲無法做到確診異位妊娠,但是隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,超聲診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性越來越高,并且對于特殊部位的異位妊娠如子宮肌壁內(nèi)妊娠,通過三維超聲成像亦可以做到很高的診斷正確性。③腹腔鏡:腹腔鏡是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著多種非創(chuàng)傷性診斷方法的出現(xiàn),以及其不斷提高的敏感性和特異性,腹腔鏡由于有創(chuàng)性,價格昂貴等缺點(diǎn)逐漸從診斷價值轉(zhuǎn)為治療方面的價值。④診斷性刮宮:在對流產(chǎn)和異位妊娠的鑒別診斷方面具有重要價值。目前最佳的診斷方案是HCG+超聲[4]。

3.3 異位妊娠的治療

①藥物治療:藥物治療的種類包括氨甲喋呤、米非司酮、前列腺素類、放線菌素D、高滲萄萄糖、氯化鉀等,其中以氨甲喋呤的應(yīng)用最為廣泛。血β-HCG作為反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性的指標(biāo),臨床上通過連續(xù)動態(tài)監(jiān)測來觀察胚胎絨毛的侵蝕能力。在藥物治療過程中血β-HCG持續(xù)升高則異位孕囊有破裂傾向,應(yīng)及時手術(shù)治療,對于無生育要求的患者可同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù),以降低再次異位妊娠的發(fā)生率。②手術(shù)治療:手術(shù)治療的入路有剖腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種;手術(shù)方式有根治性方式和保守性方式兩種。根治性術(shù)式包括輸卵管切除術(shù)和輸卵管卵巢切除術(shù)。保守性術(shù)式包括傘端妊娠產(chǎn)物排出術(shù)、壺腹部妊娠線性切開術(shù)及峽部妊娠節(jié)段性切除術(shù)。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最為多見,故最常用的保守性術(shù)式為輸卵管線性切開術(shù)。手術(shù)治療與藥物治療相比有如下特點(diǎn):手術(shù)治療可進(jìn)一步明確診斷;對重危病人治療有效、快;手術(shù)治療可同時探查內(nèi)生殖器情況。腹腔鏡手術(shù)盡管優(yōu)點(diǎn)較多,但價格昂貴,技術(shù)要求高,不易在基層醫(yī)院開展。

綜上所述:對于異位妊娠患者,基層醫(yī)院采用HCG+超聲的診斷組合,早期診斷,行經(jīng)典剖腹手術(shù),可取得滿意療效。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版杜,2004:110.

[2]Hoof K.Pelvic inflammatory disease[J].Ther Umsch,2007,64(7):365-368.

[3]王云超,師文芳,王衛(wèi)華.輸卵管結(jié)扎術(shù)后異位妊娠201例[J].中原醫(yī)刊,2007,34(4):68-69.

[4]Gracia R,Barnhart K.Diagnosing ectopic pregnancy:decision analysis comparing six strategies[J].T he Am College of Obstet and Gynecol,2001,97(3):464-470.