王衛(wèi)政,何長華,簡 云 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,湖北荊州434000)

2008年1月至2010年10月本院對胃鏡檢查確診為食道靜脈曲張 (合并胃底靜脈曲張的除外)的48例患者分別采用內(nèi)鏡下硬化劑 (EVS)和連續(xù)套扎治療 (EVL),現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

48例患者中男性28例,女性20例,年齡35～75(平均52.5)歲,均非肝癌性食道靜脈曲張,其肝功能Child分級:A級12例,B級22例,C級14例。全部患者均以嘔血和/或黑便入院,入院后經(jīng)過積極保守治療活動性出血明顯減少,患者生命體征基本正常。建立靜脈通道進(jìn)行胃鏡檢查,食道靜脈曲張內(nèi)鏡分級均為中度或重度。確診后將患者分為硬化劑治療組 (EVS)和套扎治療組 (EVL)各24例,其中肝功能Child C級的兩組病人分別為6例和8例。兩組間性別、年齡、病情等無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

EVS組治療方法:插入內(nèi)鏡注射針使其前端對準(zhǔn)并緊貼于擬硬化的曲張靜脈旁,采用進(jìn)針注射法,一邊穿刺進(jìn)針,一邊緩慢推注5%魚肝油酸鈉 (國產(chǎn)),先在曲張靜脈兩側(cè)注射,然后在靜脈腔內(nèi)注射,依次對曲張靜脈進(jìn)行硬化;EVL組采用美國推出的Speedband皮套圈扎器,內(nèi)鏡直視下操作能一次性連續(xù)套扎5條曲張靜脈 (或套扎5處),操作簡便。

1.3 療效觀察

觀察急診止血率、再出血率、生存率及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

對兩組計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 急診止血率

硬化劑組急診止血成功21例,止血率為87.5%;套扎組急診止血成功22例,止血率為91.7%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 再出血率

硬化劑組24例患者急性出血控制成功后有3例發(fā)生再出血,其中1例為食道其它處靜脈曲張出血,經(jīng)再次內(nèi)鏡止血成功。1例因為肝功能Child C級,穿刺處痂皮脫落而滲血,經(jīng)噴灑孟氏液及積極護(hù)肝治療后獲得控制。另1例再出血者為注射硬化劑稍多于食道穿刺處形成一縱行深潰瘍所至,經(jīng)給予PPI及黏膜保護(hù)劑而止住;套扎組有1例再出血,為又發(fā)生胃底靜脈曲張轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,但肝功能Child C級的8例病人均無再出血。2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),治療后40d內(nèi)無死亡病例。

2.3 兩種方法的不良反應(yīng)

硬化劑組15例感覺胸骨后不適、胸痛,2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱,不良反應(yīng)發(fā)生率為70.8%;套扎組有4例出現(xiàn)胸骨后不適和疼痛,不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%,明顯低于硬化劑組 (P＜0.05)。

3 討 論

食道靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,出血量大,死亡率高。內(nèi)科保守治療因急診止血率低,再出血率高且停藥后易復(fù)發(fā)而難以令人滿意。而外科手術(shù)治療,又易發(fā)生并發(fā)癥,加重肝功能損害,遠(yuǎn)期生存率不理想。近年來內(nèi)鏡下硬化劑注射與套扎法已廣泛應(yīng)用于治療食道靜脈曲張,療效肯定。本文兩組急診出血率均為87.5%和91.7%,再出血率為12.5%和4.2%,生存率均為100%,兩者療效肯定,與文獻(xiàn)報道一致[1]。但作者觀察套扎組的療效 (急診止血,再出血率及不良反應(yīng)率)還是優(yōu)于硬化劑組,考慮有如下因素:①連續(xù)套扎術(shù)的技術(shù)要求低于硬化劑技術(shù),硬化劑療法主要是將硬化劑注入血管旁和血管內(nèi)使曲張靜脈增厚栓塞而止血,但注射血管內(nèi)過多會引起全身反應(yīng)如發(fā)熱、胸痛。注射血管旁過多會產(chǎn)生食道深潰瘍導(dǎo)致出血、食道旁膿腫及縱隔炎等。如注射過少會影響止血效果,尤其在活動性出血的情況下視野不清,會影響注射效果同時又產(chǎn)生其它并發(fā)癥。因此硬化治療是一項風(fēng)險較大的技術(shù)工作,且在控制急性出血后,患者多需1～2周后接受重復(fù)硬化劑治療;而皮圈連續(xù)套扎術(shù)技術(shù)簡便,操作僅需選準(zhǔn)曲張靜脈,內(nèi)鏡頭端抵貼上該靜脈,持續(xù)負(fù)壓吸引,當(dāng)內(nèi)鏡視野中呈現(xiàn)一片紅色即轉(zhuǎn)動牽引鈕1周,聽到 “咯”的聲音,皮圈自動彈出并結(jié)扎,一般均能成功,即使是靜脈曲張噴血的情況下,其成功率亦高達(dá)90%以上。在控制急性出血后雖有時也要接受重復(fù)套扎根除剩余曲張靜脈,但新近研究指出,在控制急性出血后,患者單服5-單硝酸異山梨酯及羥萘心安聯(lián)合治療,比重復(fù)套扎治療更能有效減少復(fù)發(fā)出血機(jī)會。亦有報道指出:曲張靜脈行套扎術(shù)后再在套扎處的下方行血管內(nèi)和血管外注射硬化劑,有助于預(yù)防套扎血管的皮圈脫落后發(fā)生出血。②硬化劑注射術(shù)后常引起并發(fā)癥,其中包括胸痛、發(fā)熱、吞咽困難、食道深潰瘍和吸入性肺炎,嚴(yán)重者可致食道穿孔、出血及縱隔炎癥。而連續(xù)套扎術(shù)只影響食管黏膜及黏膜下層血管,套扎后的曲張靜脈脫落后一般形成的是淺潰瘍面,故其引起的并發(fā)癥亦較小。③套扎術(shù)的適用范圍比硬化劑注射術(shù)要廣,一般硬化劑注射適用于肝功能C級以上患者 (肝功能愈差,針刺處易發(fā)生滲血而不易控制),套扎術(shù)則還可應(yīng)用于部分肝功能C級患者 (若肝功能過差,套扎靜脈內(nèi)血栓不形成,當(dāng)套扎靜脈脫落后亦會引起再出血),而食道靜脈曲張出血患者一般都是終末期肝病,出血后肝功能更為不佳[2]。因此隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步和人們生活水平的提高,臨床上現(xiàn)在多采用連續(xù)套扎術(shù)治療食道靜脈曲張,可以明顯提高患者接受程度及縮短治療時間。

[1]王紅,聶玉強(qiáng).食道靜脈曲張出血內(nèi)鏡下硬化及套扎治療對照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,15(10):98-99.

[2]姚光弼.肝臟病的介入治療[J].臨床肝臟病學(xué),2004,3(2):912-918.