張 宇

鄭州市骨科醫(yī)院麻醉科，河南 鄭州 450052

在骨科脊柱手術(shù)中往往由于失血量大，一般在手術(shù)過程中對(duì)患者都要進(jìn)行輸血處理。由于在異體輸血中常會(huì)發(fā)生發(fā)熱、感染、免疫抑制及過敏等不良反應(yīng)?？刂菩越祲海╟ontrolled hypotension，CH）可以有效的減少手術(shù)中患者的出血，但在灌注壓降低時(shí)間過長容易對(duì)心、腦、腎等一些器官造成影響，可以造成氧合成障礙及消化微循環(huán)系統(tǒng)灌注量不足。但在術(shù)前予以患者急性高容量血液稀釋（acute hypervolemic hemodilution，AHH）可以有效地提高其血容量儲(chǔ)備，使術(shù)者體內(nèi)的臟器灌注得到保障[1]。選擇筆者所在醫(yī)院2008年4月～2010年5月行胸、腰椎減壓內(nèi)固定術(shù)的20例患者采取控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋，結(jié)果術(shù)中出血和輸血量減少，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共有40例ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)需進(jìn)行擇期行胸、腰椎減壓內(nèi)固定術(shù)的患者，所有患者都不存在心、腦、腎等器官的功能性障礙，血小板都在100×109/L以上，血紅蛋白在120 g/L以上，紅細(xì)胞比容均大于35%。采取雙盲法隨機(jī)將其分為A、B兩組，每組20例，其中A組為對(duì)照組，男12例，女8例，年齡19～61歲，中位年齡（35±15）歲，體質(zhì)量為48～69 kg，身高152～180 cm。B組為控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋組，男13例，女7例，年齡21～62歲，中位年齡（36±16）歲，體質(zhì)量為47～72 kg，身高160～182 cm。兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者在手術(shù)前0.5 h中給予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮，肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)時(shí)對(duì)其開放外周靜脈通道及采取橈動(dòng)脈穿刺測壓。同時(shí)對(duì)術(shù)者按照順序給予0.1 mg/kg咪唑安定、1.5 mg/kg丙泊酚、1μg/kg瑞芬太尼、0.6 mg/kg阿曲庫銨，在患者器官插管后采取機(jī)械通氣，調(diào)節(jié)呼吸頻率為12次/min，潮氣量8～10 mL、維持PET CO2在 35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。對(duì)患者維持泵入0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼及1 mg/（kg·min）丙泊酚，中間間斷性注射0.2 mg/kg阿曲庫銨保證患者肌肉松弛。誘導(dǎo)麻醉后再行頸部內(nèi)靜脈穿刺輸液及測壓。B組在術(shù)前0.5 h內(nèi)輸注130/0.4的6%羥乙基淀粉（輸注速率為30 mL/min）及10 mL/kg的復(fù)方乳酸鈉林格氏液，一旦患者開始進(jìn)行手術(shù)時(shí)采取靜脈泵入硝普鈉（SNP），在開始時(shí)將其泵入速度控制為0.5μg/（kg·min），在手術(shù)進(jìn)行的過程中逐漸對(duì)其劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)，在15 min以內(nèi)將劑量降低至麻醉誘導(dǎo)開始前的65%左右，這種狀態(tài)一直維持到脊柱內(nèi)固定器安裝結(jié)束。所有患者在手術(shù)過程中需根據(jù)中心靜脈壓及術(shù)者尿量輸注130/0.4的6%羥乙基淀粉及10 mL/kg的復(fù)方乳酸鈉林格氏液，在術(shù)者出現(xiàn)紅細(xì)胞壓積低于1/4以上或失血量大于血容量1/5時(shí)可對(duì)術(shù)者適量進(jìn)行濃縮紅細(xì)胞的輸入。

1.3 麻醉指標(biāo)觀察

采用監(jiān)護(hù)儀對(duì)術(shù)者麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)即將開始時(shí)、手術(shù)后15 min、45 min及手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)各點(diǎn)的的CVP、MAP、HR、SpO2、PET CO2及ECG進(jìn)行監(jiān)測和記錄，對(duì)術(shù)者的Hb、PaCO2、pH值及紅細(xì)胞壓積進(jìn)行檢測，對(duì)輸血量和尿量及手術(shù)時(shí)間機(jī)型記錄，觀察有無術(shù)者發(fā)生反跳性高血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

通過記錄發(fā)現(xiàn)兩組的手術(shù)時(shí)間無明顯差異，而術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)都在穩(wěn)定的狀態(tài)下維持，pH值及PaCO2在術(shù)中各個(gè)記錄時(shí)間點(diǎn)沒有明顯的差異。

A、B兩組術(shù)者在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)即將開始時(shí)、手術(shù)后15、45 min及手術(shù)結(jié)束30 min時(shí)的Hb和紅細(xì)胞壓積見表1。從數(shù)據(jù)可以看出兩組的Hb和紅細(xì)胞壓積在術(shù)后均低于術(shù)前水平，但術(shù)后各項(xiàng)數(shù)值水平比較平穩(wěn)，波動(dòng)不大，其中B組比A組的Hb術(shù)后下降的水平更為明顯（P＜0.05）。且在手術(shù)停止后半小時(shí)之內(nèi)患者未出現(xiàn)反跳性高血壓。

經(jīng)記錄，A組的出血量、輸血量和尿量分別為（710±190）mL、（290±70）mL、（360±40）mL，B 組的分別為（490±90）mL、（170±40）mL、（400±50）mL，由此可見，B 組在出血及輸血量上明顯低于A組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組術(shù)者各時(shí)段Hb和紅細(xì)胞壓積比較

3 討論

控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋可以有效的使手術(shù)中的出血減少，血液稀釋后可以降低血液的黏滯程度，加快血液流速，進(jìn)而使微循環(huán)得到改善[2]。同時(shí)控制性降壓可以使血管壓力減小，維持組織液生存濾過，使血液稀釋后組織間液體增多的情況得到改善。控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋既可以使短期出現(xiàn)內(nèi)容增大導(dǎo)致對(duì)心臟的產(chǎn)生不良反應(yīng)的情況得到避免，同時(shí)急性高容量血液稀釋可以使血容量儲(chǔ)備得到較好的維持，使控制性降壓所造成的心、腦、腎等器官的灌注量不足得到避免，使血液中部分成分的流失得到降低[3]。

SNP的滴速和劑量決定控制性降壓效果，在開始時(shí)應(yīng)慢速小劑量進(jìn)行滴注，不能對(duì)其進(jìn)行快速降壓，針對(duì)血液動(dòng)力學(xué)所需檢測指標(biāo)及患者血壓，對(duì)患者對(duì)SNP的反應(yīng)進(jìn)行觀察，逐步對(duì)其增加藥劑量?；颊呷绯霈F(xiàn)較快的血壓下降情況，則需即刻予以滴注速率減慢[4-5]。所有患者整個(gè)手術(shù)過程中尿量一般，不存在顯著性差異（P＞0.05），以上的結(jié)果可以看出SNP控制性降壓（收縮壓控制在70 mmHg上下）對(duì)腎灌注的影響較小。所以，本研究中所描述的使用劑量及輸注速度安全性較好，患者未出現(xiàn)中毒和其他并發(fā)癥反應(yīng)。

綜上所述，控制性降壓聯(lián)合急性高容量血液稀釋在脊柱手術(shù)中是安全有效的，使術(shù)中出血量減少，手術(shù)時(shí)間縮短，減少了異體血的輸入，在臨床節(jié)約用血方面有一定的意義，同時(shí)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯的不良影響，操作安全方便，麻醉效果較滿意，值得推廣。

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