金 蓉 張 艷 張余光 施耀明 孫寶珊 唐夢遙 程麗英 章一新

豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術的臨床應用

金 蓉 張 艷 張余光 施耀明 孫寶珊 唐夢遙 程麗英 章一新

目的 根據(jù)巨乳縮小術的手術原則，探討一種既能保證乳房血供和功能，又能保持良好乳房外觀的手術方式，并觀察其臨床療效。方法 本組共10例乳房肥大癥患者，采用豎直切口結合內(nèi)上蒂法行乳房縮小術。根據(jù)術前設計，去除內(nèi)上蒂表皮，形成腺體蒂，再切除外下象限多余的皮膚及腺體，重塑乳房形態(tài)。結果 術后無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退、血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。術后隨訪3～12個月，患者對術后乳房外觀形態(tài)及功能均表示滿意，能接受術后瘢痕。結論 豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術操作簡單、安全，對輕、中度，特別是中度乳房肥大患者特別適用，術后和遠期均能達到滿意療效。

乳房縮小術 豎直切口 內(nèi)上蒂

巨乳縮小術是乳房整形術的重要組成部分，有多種經(jīng)典術式。近年來，患者對術后乳房形態(tài)和功能的要求逐漸提高，要求術后乳房的外觀盡可能地符合美學要求，包括合適的乳房位置和大小，良好的形態(tài)以及隱蔽的瘢痕；另外，術后應盡量保持乳房的功能，包括泌乳功能和乳頭、乳暈的感覺功能。根據(jù)上述原則，我們采用內(nèi)上蒂法結合豎直切口，對10例乳房肥大患者進行治療，取得了較好的療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2006年5月至2011年6月，共治療10例乳房肥大患者，均為雙側肥大。年齡35～57歲，平均42歲。其中，重度肥大2例，中度肥大7例，輕度肥大1例，均采用豎直切口內(nèi)上蒂法進行乳房縮小術。

1.2 手術設計

患者直立位，標記出鎖乳線、胸骨中線和乳房下皺襞線。以乳頭為中心畫直徑為4 cm的圓為新乳暈的大小。鎖骨中線上距離胸骨上切跡18～22 cm的點定為新乳頭位置。新乳頭的位置再下移2 cm，以相當于新乳暈周長的弧線AA’（約14 cm）設計新乳暈。沿鎖乳線過乳房下皺襞向下延伸作標記線，推移乳房向內(nèi)側，從A點沿著標記線向下畫直線，將距離A點5.5 cm的地方標記為B點，使AB=5.5 cm；再推移乳房向外側，從A’點沿著標記線向下，距A’點5.5 cm的地方標記B’點，使A’B’=5.5 cm。在乳房下皺襞上方4 cm左右處弧形連接BB’兩點。內(nèi)上乳頭乳暈皮瓣區(qū)為去表皮區(qū)，設計蒂寬7～9 cm（圖1）。

圖1 術前設計示意圖Fig.1 Preoperation design schematic

1.3 手術方法

手術在全麻下進行，具體步驟如下：①在乳房淺筋膜層及乳房基底灌注腫脹液，減少出血并利于分離；②按術前設計切開皮膚，去除內(nèi)上蒂表皮，形成腺體蒂，保證了乳頭、乳暈的供血；③切除外下象限多余的皮膚及腺體，保留約2～4 cm厚度的腺體組織蒂；④將乳腺組織瓣底面分離，縫合固定于胸大肌筋膜?？p合腺體，使乳房腺體形態(tài)重新塑形；⑤自上下兩端逐層縫合皮下、皮膚。當切口最下端有多余的貓耳皮膚時，可用荷包縫合固定；⑥術后放置負壓引流，局部加壓、固定和塑形。常規(guī)應用抗菌、止血藥物，術后1周后間隔拆線，佩帶胸罩外固定。

2 結果

本組共10例，術后隨訪3～12個月，均無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退、血腫和感染等并發(fā)癥發(fā)生，切口均Ⅰ期愈合。患者對術后乳房外觀形態(tài)及功能均表示滿意，能接受手術瘢痕。

3 典型病例

患者，女性，38歲。10余年前哺乳后，乳房逐漸增大并下垂，感覺雙乳沉重，生活不便，乳房下汗液浸泡，皮膚糜爛疼痛，要求手術縮小。查體：左鎖乳線25.5 cm，右鎖乳線26 cm，乳頭間距25 cm，乳暈直徑8 cm，乳頭接近乳房下極。乳房屬于中度肥大和下垂?；颊哂谌橄滦胁捎秘Q直切口結合內(nèi)上蒂法行乳房縮小術手術過程順利，經(jīng)6個月隨訪，乳房形態(tài)滿意，無皮膚壞死、脂肪液化、乳頭乳暈感覺減退等并發(fā)癥發(fā)生。（圖2）。

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

4 討論

巨乳縮小的術式較多，根據(jù)真皮腺體蒂以及切口形態(tài)有多種不同的分類方法。每種方式都有其優(yōu)缺點及適合的人群。如抽吸法，雖然有手術瘢痕小而隱蔽、對功能影響小和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但是它的應用范圍較窄，僅適用于輕、中度乳房增大且乳房形態(tài)良好的患者。從切口的形態(tài)角度而言，雙環(huán)形切口乳房縮小術雖然疤痕較為隱蔽，但術后乳頭凸起不夠，乳房外形較為平坦，且術后乳暈周圍瘢痕有增寬趨勢[1]；倒“T”形手術是重度巨乳癥的經(jīng)典術式，但其術后明顯的手術瘢痕一直是難以克服的問題。從真皮腺體蒂的方位角度而言，外側蒂法容易使外側的乳腺組織保留過多，使乳房縮小的程度和效果受到影響，且乳房外上象限的腺體組織結構致密，容易發(fā)生乳腺的良性和惡性病變[2]；而下蒂法中保留的下蒂組織由于重力的作用，逐漸向下膨出，后期出現(xiàn)乳房下極突出畸形而失去應有的形態(tài)[3]。考慮到以上各種因素，我們采用豎直切口的內(nèi)上蒂法行乳房縮小術。

本方法結合了豎直切口和內(nèi)上腺體蒂法兩者的優(yōu)點。由于亞洲人術后瘢痕較明顯，因此手術切口和術后瘢痕一直是患者非常關心的問題。豎直切口乳房縮小術的歷史由來已久，手術操作簡單，切口瘢痕短小，術后乳房形態(tài)良好，且保留了較好的乳頭乳暈感覺及泌乳功能；胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支提供乳房50%以上的血供，且直接供應乳房的內(nèi)上區(qū)域。內(nèi)上腺體蒂法術中雖然切斷真皮蒂的血供，且充分游離外側和下部的乳腺組織，但是保留了供應內(nèi)上腺體組織的胸廓內(nèi)動脈肋間穿支。因此，術后乳頭乳暈具有充足的血供來源。且胸廓內(nèi)動脈還通過與胸外側動脈間的吻合支廣泛供應其他部位的腺體及皮膚的血供[4]，使術后乳腺組織存活良好。同時，乳房內(nèi)上部腺體組織結構較疏松，可更好地進行乳房塑形，也降低了腺體蒂經(jīng)旋轉折疊后引起血運障礙的風險。

盡管豎直切口乳房縮小術形成的切口瘢痕短小，但是在手術過程中仍要注意減少術后瘢痕的形成。合理的術前設計、適當?shù)钠つw和腺體切除量和熟練的縫合技術仍是手術成功的關鍵。同時，術前和病人進行充分的溝通也非常重要。特別是對輕度乳房肥大的患者來說，一定要囑咐患者在乳房塑形和術后瘢痕之間權衡利弊。且由于該手術術后初期乳房下部皮膚有比較明顯的褶皺，在術前也需告知患者。

綜上所述，豎直切口內(nèi)上蒂巨乳縮小術操作簡單安全，對輕中度特別是中度的乳房肥大患者特別適用，術后和遠期均能達到滿意的療效。關于乳房的血管神經(jīng)解剖研究還需要進一步開展，使該術式達到更滿意的療效。

[1] 亓發(fā)芝,顧建英.中華醫(yī)學會第四次全國美容外科學術大會論文匯編[C].廣州:中華醫(yī)學會,2007:126-129.

[2] Haagensen CD.Diseases of the breast(2nd ed)[M].Philadelphia: Saunders,1971:4-28.

[3] 滕利,張芾男,盧建建,等.內(nèi)上腺體蒂乳房縮小成形術[J].中華整形外科雜志,2007,23(5):369-372.

[4] Bertelli JA,do Valle Pereira JF.The inframammary island flap: anatomical basis[J].Ann Plast Surg,1994,32(3):315-320.

The Clinical Application of the Reduction Mammaplasty with Superomedial Pedicle and Vertical Incision

JIN Rong,ZHANG Yan,ZHANG Yuguang,SHI Yaoming,SUN Baoshan,TANG Mengyao,CHENG Liying,ZHANG Yixin.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:ZHANG Yixin(E-mail:zhangyixin6688@163.com).

Objective To explore a method of reduction mammaplasty that not only ensures the adequate blood supply and well function but also maintains good mammary appearance.Methods Ten patients with mammary hypertrophy were performed the breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision.Based on the preoperative design,the epidermis of the superomedial pedicle were removed to form glandular pedicle and the redundant skin and glandular tissue in the inferolateral quadrant were excised.After remodeling the shape of the mammary gland,the incision was sutured.Results There were no postoperative complications such as cutaneous necrosis,fat liquefaction,hypoaesthesia of the nipple and areola papillaris,hematoma,infection,et al.The incisions all healed by first intention.The patients were followed up for 3 to 12 months after operation.All the patients were satisfied with the therapeutic effect and expressed acceptance to the postoperative scar.Conclusion The breast reduction with superomedial pedicle and vertical incision was performed simply and safely.It was adequate for the patients with mild or moderate mastoplastia especially for the moderate ones.The satisfied effect could be obtained after operations or in future.

Reduction mammaplasty;Vertical incision;Superomedial pedicle

Q813.1+2

A

1673-0364（2011）04-0181-05

2011年7月20日；

2011年7月31日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.05.001

200011 上海市 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整復外科。

章一新（E-mail：zhangyixin6688@163.com）。