黃映華 瞿三郎

(湖北省武漢亞洲心臟病醫(yī)院手術(shù)室,湖北武漢430022)

小兒恐懼、哭鬧、不合作是臨床麻醉醫(yī)師在行基礎(chǔ)麻醉時(shí)最感棘手的問題之一。常規(guī)的肌肉注射術(shù)前用藥不僅操作不便,而且因疼痛給患兒帶來很大的精神恐懼,尤其是心臟手術(shù),使患兒術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng),過強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)不僅影響麻醉手術(shù)的進(jìn)行,還影響到術(shù)后的恢復(fù)[1]。心臟手術(shù)患兒哭鬧使肺內(nèi)壓力增加,肺血減少,這在紫紺性先心病?？梢鹑毖醢l(fā)作,導(dǎo)致不良的血流動力學(xué)改變。為尋找一種更安全、合理、有效的術(shù)前用藥方法,我們在患兒進(jìn)入手術(shù)室前預(yù)先建立靜脈通路,入手術(shù)室后在已建立的靜脈留置針上,分次靜脈注射給藥用于患兒術(shù)前基礎(chǔ)麻醉進(jìn)行觀察,取得了較好的臨床效果,增加了圍麻醉期護(hù)理安全。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇104例ASAⅠ-Ⅱ級先心病室間隔缺損手術(shù)患兒,男68例,女36例,年齡2～6歲,體重9.5～24.6 kg,室間隔缺損0.8～1.7 cm。彩色多普勒超聲均顯示以左向右分流為主。隨機(jī)分為兩組: A組(肌肉注射組n=43例),B組(分次靜脈注射組n =61例)。兩組患兒在年齡、體重和缺損大小差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性(表1)。

表1 兩組一般資料及室間隔缺損大小比較(s)

表1 兩組一般資料及室間隔缺損大小比較(s)

組別 n 男/女 年齡(歲)體重(kg) 室間隔缺損大小(cm) A組 43 23/20 4.2±3.3 13.7±6.8 1.07±0.34 B組 61 29/32 4.3±3.5 14.1±7.4 1.09±0.38 χ2/t 0.357 0.147 0.281 0.276 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食5～6 h,禁飲2～3 h,脈搏氧飽和度100%,聽診雙肺無明顯濕啰音?；純壕诩议L陪伴下,在手術(shù)轉(zhuǎn)接室進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉,在家長協(xié)助下讓患兒配合用藥。

1.2.1 A組 患兒肌肉注射長托寧0.02 mg/kg、鹽酸氯胺酮8 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg;

1.2.2 B組 患兒先注射長托寧0.015 mg/kg, 5 min后再緩慢注射鹽酸氯胺酮2 mg/kg和咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg。待患兒意識喪失后送入麻醉準(zhǔn)備間(配備有麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀),面罩吸氧,監(jiān)測心電圖和脈搏氧飽和度,擺好合適體位實(shí)施動、靜脈有創(chuàng)壓力置管,并根據(jù)手術(shù)需要重新建立外周靜脈通路。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組患兒哭鬧例數(shù)(哭鬧時(shí)間大于15 s為有效),麻醉操作過程中發(fā)生嗆咳例數(shù)和顏面口唇發(fā)紺、SpO2下降(SpO2＜95%為下限)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理,χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表2)

表2 兩組患兒哭鬧、嗆咳、SpO2變化和緊急插管情況n(%)

3 討論

3.1 心臟患兒術(shù)前用藥的主要目的是鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少呼吸道分泌物。是能夠使小兒樂于接受且安全舒適的麻醉前用藥方式,一直是臨床麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)理人員關(guān)注的問題。由于小兒恐懼、哭鬧、不合作、不能很好地配合各種操作,麻醉醫(yī)師都要先進(jìn)行以鹽酸氯胺酮為主的基礎(chǔ)麻醉。鹽酸氯胺酮肌注作為基礎(chǔ)麻醉,目前,在各醫(yī)院仍是主要途徑,在肌注后患兒由于恐懼和疼痛,全部在給藥后出現(xiàn)哭鬧,從而進(jìn)一步加重應(yīng)激反應(yīng),且由于哭鬧和抽泣過程導(dǎo)致吞服少量氣體而增加術(shù)中惡心、嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)[2]?？摁[還使麻醉誘導(dǎo)困難,影響麻醉和手術(shù)的順利進(jìn)行。為避免小兒恐懼和哭鬧不安,術(shù)前用藥變革趨勢是盡量避免肌肉注射,口服給藥效果較難肯定,直腸內(nèi)給藥操作較繁瑣,且與腸道內(nèi)有否糞便及灌注藥物是否排出肛門外有關(guān),任何情況下靜脈注射是最肯定的途徑。

3.2 鹽酸氯胺酮對呼吸和循環(huán)抑制作用輕,同時(shí)也可以達(dá)到一定的麻醉深度,但是鹽酸氯胺酮也有使呼吸道分泌物增加和喉部應(yīng)激性增強(qiáng)等副作用,麻醉過程中易產(chǎn)生誤吸、嗆咳和喉痙攣[3]。吸引呼吸道分泌物時(shí)喉部刺激更易誘發(fā),尤其對合并有肺動脈高壓的先心病患兒,嗆咳和喉痙攣可以使肺部壓力增高。增加此類患兒右向左的分流,未經(jīng)氧合的靜脈血直接進(jìn)入體循環(huán),出現(xiàn)嘴唇顏面發(fā)紺、SpO2下降[4],重者會進(jìn)一步引起肺小動脈痙攣,甚至發(fā)生肺高壓危象。本文A組中有6例患兒因呼吸道分泌物過多,吸痰刺激等導(dǎo)致長時(shí)間嗆咳和憋氣,在麻醉準(zhǔn)備間進(jìn)行緊急氣管插管。B組患兒先注射一定量的長托寧(長托寧為抗膽堿類藥,可以使呼吸道分泌物減少),待藥物起效后再給予鹽酸氯胺酮和咪達(dá)唑侖,有效減少了呼吸道分泌物,由此誤吸、嗆咳、氣道吸痰刺激引起的喉痙攣、SpO2下降相應(yīng)減少。分次靜脈注射方法簡單,科學(xué)實(shí)用,不良反應(yīng)發(fā)生率低,患兒和家長容易接受,是較為合適的術(shù)前麻醉給藥方式。

3.3 小兒患者在圍麻醉期的心理變化往往不受重視,小兒的心理狀態(tài)與成人有著明顯的差異 ,小兒手術(shù)前如未做好適當(dāng)?shù)男睦頊?zhǔn)備,不僅影響麻醉的實(shí)施效果,而且還會造成小兒的精神創(chuàng)傷和情感障礙。小兒的情感需要撫愛與逗弄,需要鼓勵與安撫,通過恐嚇、強(qiáng)制的做法往往造成哭鬧、呃逆、嘔吐甚至誤吸,還會給患兒造成心理創(chuàng)傷,同時(shí)也增加了家長的精神壓力。先心病患兒會使肺內(nèi)壓力增加,肺血減少,引起血流動力學(xué)的改變,嚴(yán)重者會導(dǎo)致缺氧發(fā)作等。理想的術(shù)前用藥應(yīng)使小兒入室時(shí)處于充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和意識淡漠狀態(tài),且無呼吸抑制和循環(huán)穩(wěn)定,使麻醉醫(yī)師順利地完成麻醉操作,提高麻醉質(zhì)量,減輕護(hù)理工作壓力,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。本文中分次靜脈注射組患兒,大多配合給藥或哭鬧時(shí)間短,給藥后呼吸循環(huán)穩(wěn)定,能安靜入室,能滿足麻醉操作和誘導(dǎo)。在外科病房術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)中已增加一項(xiàng)建立靜脈留置針護(hù)理內(nèi)容,為麻醉醫(yī)師術(shù)前用藥途徑提供了靜脈通路,采取上述給藥方式,無論從麻醉前用藥的改進(jìn)還是小兒術(shù)前心理健康的維護(hù)都是一種值得推廣的方法。

[1] 房心良,曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:524.

[2] 朱曉林,葉平安.小兒麻醉時(shí)誤吸,窒息并發(fā)癥分析[J].中華麻醉學(xué)雜志,1988,8(6):368.

[3] 安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:220-222.

[4] 宋興榮,梁杰賢,王晟.新生兒心臟手術(shù)132例麻醉處理[J].嶺南心血管病雜志,2007,13(3):187-188.

[5] 王一山.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)治療學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002:719-720.