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        脂肪性肝病的肝移植

        2011-03-20 10:58:09JohnFUNG
        胃腸病學(xué) 2011年3期

        John FUNG

        Cleveland Clinic,Cleveland,Ohio,USA

        隨著肥胖癥發(fā)病率在美國乃至全球的持續(xù)上升,非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的診斷日益增多,并被認(rèn)為是終末期肝?。‥SLD)的病因之一。肝移植用于治療NASH 相關(guān)ESLD 的病例數(shù)雖呈上升趨勢,但受到文獻(xiàn)報道肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā),導(dǎo)致療效減低的影響而有所回調(diào)。此外,肥胖癥的廣泛流行亦使供肝來源受到影響。不論供肝是源自腦死亡者還是活體,以脂肪肝作為供肝行肝移植均將導(dǎo)致原發(fā)性肝無功能的風(fēng)險增高。

        本綜述旨在調(diào)查NAFLD和NASH 患者行肝移植后的結(jié)局。首次報道肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)發(fā)表于1996年。除外有明顯飲酒史者,622例移植肝中8例(均為女性)符合NASH 的特征。盡管未出現(xiàn)早期肝功能衰竭(中位隨訪期15個月),6例患者的移植肝中出現(xiàn)脂肪浸潤,符合NASH 復(fù)發(fā)的診斷。此外,2例患者由輕度脂肪變性進(jìn)展至脂肪性肝炎和早期肝纖維化。匹茲堡大學(xué)一項大規(guī)模單中心隊列研究中,98例患者因NASH 行肝移植,移植后平均隨訪18個月,70%的患者NAFLD 復(fù)發(fā),25% NASH 復(fù)發(fā),18%發(fā)生Ⅱ~Ⅳ期或更嚴(yán)重的肝纖維化。盡管如此,隨訪3年內(nèi)無患者發(fā)生移植肝衰竭。該研究對NASH 患者肝移植后隨訪方案產(chǎn)生影響的一項重要發(fā)現(xiàn)為,1/3的NASH 復(fù)發(fā)患者在肝移植后進(jìn)行診斷時肝功能正常。Baylor 等的研究小組指出,高達(dá)30%的NASH 復(fù)發(fā)患者10年后發(fā)生肝橋接纖維化或肝硬化。

        Dumortier 等鑒定出7 項肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)的危險因素:①肝移植后肥胖;②以他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制治療;③糖尿??;④高脂血癥;⑤高血壓;⑥肝移植的主要指征為酒精性肝硬化;⑦供肝脂肪變性。存在0、1、2、3、4、5、6 項危險因素時,移植肝脂肪變性的發(fā)生率分別為6%、12%、22%、30%、66%、82%和100%。

        不同于酒精性肝病患者,NASH 患者肝移植后發(fā)生心血管事件的風(fēng)險較高(26%對7%,P=0.21),排斥反應(yīng)的風(fēng)險亦較高(41%對23%,P<0.023)。

        最近有研究分析了肝移植后體質(zhì)量顯著增加者新發(fā)生NAFLD 的情況。一項對68例肝移植患者的回顧性分析顯示,共12例(18%)患者新發(fā)生NAFLD,6例(9%)新發(fā)生NASH。回歸分析顯示,使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-Ⅰ)與肝移植后發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險降低相關(guān)(OR=0.09,P=0.042)。肝移植后體重指數(shù)(BMI)增加10%或以上與發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險增高相關(guān)(OR=19.38,P=0.001)。上述結(jié)果表明應(yīng)用ACE-Ⅰ可降低肝移植后發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險。

        盡管肝移植后NAFLD 復(fù)發(fā)對長期生存率的影響有限,由其所致的發(fā)病率增加及其對生存率的長期影響尚有待充分評估。鑒于危險因素已明確,必須考慮調(diào)控這些危險因素的影響,這對改變肝移植后患者NAFLD和NASH 的自然病程具有重要意義。此外,由于NAFLD和NASH 的病理生理學(xué)機(jī)制尚未清楚闡明,對肝移植后NASH 進(jìn)程的概括可能有助于制定新的非肝移植患者NAFLD和NASH 的治療方法,如應(yīng)用格列酮類或維生素E。

        (略)

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