Feza H REMZI Hasan T KIRAT

Cleveland Clinic Foundation,Department of Colorectal Surgery,Cleveland,Ohio,USA

前言

研究顯示肝功能衰竭患者非肝臟手術(shù)后的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。與非肝硬化患者相比，肝硬化患者非肝臟手術(shù)后的輸血需求更大，住院時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥更多。此外，行非肝臟手術(shù)的肝硬化患者發(fā)生致死性圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦更高。結(jié)直腸手術(shù)后，肝硬化患者以及肝硬化合并門(mén)靜脈高壓者的院內(nèi)死亡率顯著高于非肝硬化患者。肝硬化患者急診結(jié)直腸手術(shù)后死亡率高于擇期手術(shù)后。與非肝硬化患者相比，結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥更易發(fā)生于肝硬化患者。據(jù)報(bào)道，終末期肝病模型（MELD）評(píng)分、美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)、年齡、Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（包括感染）與肝硬化患者非肝臟手術(shù)后的死亡率相關(guān)。本文對(duì)肝功能衰竭患者胃腸道手術(shù)后的結(jié)局作一概述。

術(shù)前評(píng)估

據(jù)報(bào)道，MELD評(píng)分和Child-Pugh評(píng)分與終末期肝病患者的術(shù)后發(fā)病率和死亡率相關(guān)。亦有研究提出黃疸、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、腹水、肝性腦病、低白蛋白血癥、門(mén)靜脈高壓、腎功能不全、低鈉血癥、感染和貧血可作為其危險(xiǎn)因素。對(duì)于行外科手術(shù)的肝硬化患者,術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。處理凝血障礙、腹水、腎功能不全、低鈉血癥、肝性腦病、營(yíng)養(yǎng)不良、心肺疾病、貧血和預(yù)防性使用抗生素能降低其高發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

肝功能衰竭患者胃腸道手術(shù)后結(jié)局

據(jù)報(bào)道，終末期肝病患者非肝臟手術(shù)后的發(fā)病率和死亡率均很高。急診手術(shù)、心血管手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)因素。

Olmo等報(bào)道了135例行非肝臟手術(shù)的肝硬化患者，比較其與非肝硬化患者行非肝臟手術(shù)后的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的術(shù)中輸血需求、平均住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.4%對(duì)29.1%）和死亡率（16.3%對(duì)3.5%）顯著高于對(duì)照組。多變量分析顯示,高Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與肝硬化患者的死亡率獨(dú)立相關(guān)。

Teh等報(bào)道了772例行消化道、整形外科或心血管大手術(shù)的肝硬化患者，其中行胃腸道手術(shù)者586例，對(duì)照組為未行任何手術(shù)和行小手術(shù)的肝硬化患者。結(jié)果顯示行大手術(shù)者術(shù)后90 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，該風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡、MELD評(píng)分和Charlson指數(shù)無(wú)關(guān)。兩組間術(shù)后一年及以上死亡率無(wú)明顯差異。多變量分析顯示，MELD評(píng)分、ASA分級(jí)和年齡是死亡率的預(yù)測(cè)因素。急診手術(shù)是住院時(shí)間的惟一獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。該研究結(jié)論為，上述因素可用于確定死亡風(fēng)險(xiǎn)以及非肝臟手術(shù)是否能延遲至肝移植后進(jìn)行。

一項(xiàng)僅納入行結(jié)直腸手術(shù)的肝硬化患者（41例患者，43例次手術(shù)）的研究報(bào)道其術(shù)后發(fā)病率為77%，死亡率為26%，該研究中的主要手術(shù)指征為惡性疾?。?6例）。多變量分析顯示，術(shù)后感染和術(shù)前存在腹水分別為死亡和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。該研究結(jié)論為，行結(jié)直腸手術(shù)的肝硬化患者，其高發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)與感染、腹水以及急診手術(shù)或手術(shù)范圍大相關(guān)。正確處理共患疾病和術(shù)前準(zhǔn)備可降低發(fā)病率和死亡率。

Nguyen等的研究納入美國(guó)全國(guó)住院患者樣本（1998～2005年）中行結(jié)直腸手術(shù)的患者，報(bào)道了非肝硬化（n=499541）、代償性肝硬化（n=2909）和肝硬化合并門(mén)靜脈高壓（n=1133）患者的結(jié)局，發(fā)現(xiàn)肝硬化和肝硬化合并門(mén)靜脈高壓患者的死亡率顯著高于非肝硬化患者（14%和29%對(duì)5%）。急診和緊急手術(shù)與死亡率顯著相關(guān)。非肝硬化患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于其他患者。該研究結(jié)論為，必須尋找改善肝硬化患者術(shù)后結(jié)局的有效策略。

筆者所在研究所的一項(xiàng)研究報(bào)道，65例原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）患者行回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA），平均隨訪68個(gè)月。將這些患者與行IPAA的非PSC患者行配對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，PSC患者切除標(biāo)本中癌和異型增生的發(fā)生率更高，術(shù)后盆腔膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)增高，遠(yuǎn)期死亡率亦更高。此外，PSC患者的5年生存率更低。

結(jié)論

肝功能衰竭患者尤其是合并門(mén)靜脈高壓者的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。術(shù)前評(píng)估對(duì)這些患者極為重要，需探索更有效的預(yù)測(cè)模型以降低其高并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

（略）

譯自Remzi FH,Kirat HT.Gastrointestinal surgery in patients with liver failure.J Dig Dis,2011,12(1):33-35.