曹海霞 范建高

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)科（200092）

脂肪性肝病是指以彌漫性肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞大泡性脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征，其疾病譜包括單純性脂肪肝、脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝癌[1～6]。脂肪性肝病的完整診斷應(yīng)包括疾病的分型、分期和病因?qū)W。一般來(lái)講，脂肪性肝病分為酒精性肝?。╝lcoholic liver disease,ALD）、非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）以及特殊原因所致的脂肪肝，如丙型肝炎脂肪肝、藥物性脂肪肝、營(yíng)養(yǎng)不良性脂肪肝等。隨著人類生活水平的提高、老齡化人口的增加、慢性病毒性肝炎的較好控制以及肥胖癥和酗酒人數(shù)的增加，脂肪性肝病的發(fā)病率正在逐步增加，目前認(rèn)為是進(jìn)展為終末期肝病的主要原因。肝脂肪變性除了可導(dǎo)致肝炎和肝纖維化外，還可通過(guò)促進(jìn)代謝紊亂，進(jìn)一步增加代謝綜合征和2型糖尿病的發(fā)病率，并可能增加心腦血管事件的發(fā)生。另外，脂肪肝可以與其他原因所致的慢性肝病并存，并且對(duì)慢性丙型肝炎和原發(fā)性血色病的自然病程有促進(jìn)作用。

從臨床實(shí)踐來(lái)看，脂肪性肝病不僅僅是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而且還是全身性疾病在肝臟的一種病理表現(xiàn)。因此，脂肪肝患者的疾病負(fù)擔(dān)和預(yù)后并不樂(lè)觀，脂肪肝已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新挑戰(zhàn)和研究熱點(diǎn)、難點(diǎn)，重視脂肪肝的早期診斷和有效治療有望改善其自然轉(zhuǎn)歸。2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)、美國(guó)肝病學(xué)會(huì)、歐洲肝病學(xué)會(huì)、意大利肝病學(xué)會(huì)等相繼發(fā)布了ALD和非酒精性肝病的診治指南或共識(shí)意見(jiàn)。在此，有必要深入探討這一主題。希望脂肪性肝病的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究能對(duì)廣大臨床醫(yī)師深入了解和重視這一疾病提供有力的幫助。

脂肪肝的診斷缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，目前影像學(xué)檢查仍是首選。非侵入性的影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪肝的有無(wú)及其程度，但卻無(wú)法反映肝內(nèi)炎癥和纖維化的有無(wú)，不能提示脂肪肝的病因。超聲檢查可了解肝臟的回聲，而CT可揭示肝臟相對(duì)脾臟的密度，磁共振質(zhì)譜分析（MRS）是定量檢測(cè)肝臟脂肪變性最敏感的工具。然而所有這些影像學(xué)檢查均難以區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，并難以早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化。肝穿刺活檢組織學(xué)檢查是診斷脂肪性肝病的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)傷性，患者難以接受，故目前僅用于臨床診斷試驗(yàn)、臨床治療試驗(yàn)、原因不明肝炎的鑒別診斷以及因其他原因行腹腔鏡診療時(shí)。

NAFLD是一種胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝性應(yīng)激性肝病，普通人群中其患病率達(dá)20%～33%，而肥胖者的患病率則更高[3,5,7]。其發(fā)病機(jī)制主要包括以胰島素抵抗為主的一次打擊和以氧化應(yīng)激/脂質(zhì)過(guò)氧化損傷為主的二次打擊，除此之外，肝細(xì)胞鐵沉積、線粒體功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及腸道菌群紊亂和腸源性內(nèi)毒素血癥等也參與其中。內(nèi)臟性肥胖和代謝綜合征是NAFLD的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子，而NAFLD可以說(shuō)是肥胖癥和代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)。代謝綜合征在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率很高，主要原因是營(yíng)養(yǎng)過(guò)度（表現(xiàn)為高脂肪、高熱量、高果糖飲料）和多坐少動(dòng)的生活方式。對(duì)NAFLD患者而言，非常有必要評(píng)價(jià)糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且在治療方面要考慮是否存在胰島素抵抗和代謝綜合征相關(guān)組分，強(qiáng)調(diào)改變生活方式和減肥在NAFLD和代謝綜合征防治中的重要性。節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)和糾正不良行為有助于改善NAFLD和代謝綜合征。

NAFLD的藥物治療主要用于非酒精性脂肪性肝炎以及有降脂、降壓和防治糖尿病的藥物治療適應(yīng)證的患者，常用藥物及其功效包括二甲雙胍改善胰島素抵抗、他汀類藥降低血脂、血管緊張素受體阻滯劑降低血壓以及維生素E、磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、甘草酸制劑、水飛薊素等保肝、抗炎、抗氧化作用[8]。藥物治療對(duì)脂肪性肝炎和肝纖維化的療效至今尚不肯定。

ALD是指由于過(guò)量攝入酒精導(dǎo)致肝臟損傷的一系列病變，其發(fā)病率高，危害性大，是酒精相關(guān)性疾病引起死亡的主要原因。近來(lái)的研究[9,10]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)成人ALD的患病率從1993年的7.9/10萬(wàn)上升到2000年的9.6/10萬(wàn)。乙醇脫氫酶和乙醛脫氫酶基因多態(tài)性與ALD易感性相關(guān)。酒精對(duì)肝臟的損傷作用一直是科學(xué)家們研究的重點(diǎn)，酒精的代謝改變了肝臟的氧化還原狀態(tài)，導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)、碳水化合物、蛋白、乳酸和尿酸代謝改變，，但其具體發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，深入研究其作用機(jī)制將有助于臨床開(kāi)展有效的治療工作。ALD的診斷需要結(jié)合患者的飲酒史、肝臟疾病的臨床表現(xiàn)以及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和病理學(xué)依據(jù)。

雖然ALD和NAFLD有不同的自然病程，但均可進(jìn)展為終末期肝病。在不久的將來(lái)，隨著對(duì)ALD和NAFLD的臨床特點(diǎn)以及發(fā)病機(jī)制的深入了解，將會(huì)為臨床患者提供更精確的診治措施和治療靶點(diǎn)。

1 Ratziu V,Bellentani S,Cortez-Pinto H,et al.A position statement on NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference.J Hepatol,2010,53(2):372-384.

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