朱啟镕
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科,上海 201102
Q:秋冬季非細(xì)菌性腹瀉病的主要病原體對(duì)嬰幼兒有哪些危害?如何防治?
A:腹瀉病是對(duì)小兒健康威脅較大的常見(jiàn)病,發(fā)病率居第2位,僅次于呼吸道感染。引起腹瀉病的常見(jiàn)病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲(chóng)等,其中病毒性腹瀉病占40%以上,尤其是秋冬季節(jié)嬰幼兒急性水樣腹瀉主要由病毒引起。自1993年發(fā)現(xiàn)輪狀病毒(rotavirus,RV)以來(lái),其已成為世界范圍內(nèi)兒童急性腹瀉病最重要的病毒病原之一,主要感染≤2歲兒童。在發(fā)展中國(guó)家,RV腹瀉病占<5歲住院患兒的20%~70%,全球每年約60萬(wàn)~87萬(wàn)兒童死于重型RV腹瀉。按RV外殼蛋白VP7抗原性的不同,至今已發(fā)現(xiàn)14種RV G血清型,其中10種常見(jiàn)。G1~4型在全球占優(yōu)勢(shì),但近年來(lái)G9逐漸在多國(guó)成為重要流行株。國(guó)內(nèi)RV好發(fā)于6~24月齡的嬰幼兒。四季分明地區(qū)易發(fā)生于10、11、12、1、2月,終年炎熱地區(qū)全年均可發(fā)生。RV感染致腹瀉、嘔吐、發(fā)熱,由于脫水和電解質(zhì)紊亂而致酸中毒,不及時(shí)糾正是致死的主要原因。此外,RV感染后致腸道外器官和系統(tǒng)受累,其中呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)易受侵犯。20%患兒只有呼吸道癥狀而無(wú)腹瀉。少數(shù)患兒因RV感染暴發(fā)心肌炎而猝死。RV胃腸炎可伴嬰幼兒良性驚厥,重者也有腦膜炎、腦炎的報(bào)道。其腸外癥狀依次為肝功能損害、驚厥、腦炎和肺炎,其他雖少見(jiàn)但預(yù)后甚差。1972年美國(guó)發(fā)現(xiàn)諾沃克病毒及后續(xù)的諾沃克樣病毒,2002年命名為人嵌杯狀病毒屬的諾如病毒(Norovirus,NoV)和札如病毒(Sapovirus,SV)。旅游者腹瀉病或冬季嘔吐病的病原體即為NoV,全球各地均報(bào)道有暴發(fā)流行。2006年底至2007年初,日本暴發(fā)了近25年來(lái)最大規(guī)模的NoV感染流行,超過(guò)300萬(wàn)人發(fā)病。美國(guó)每年約有2 300萬(wàn)人感染NoV。目前已認(rèn)識(shí)到,NoV也是嬰幼兒急性腹瀉病散發(fā)病例的主要病原體,僅次于RV。國(guó)內(nèi)兒童年平均RV檢測(cè)率為30.7%,而NoV為20.6%。NoV胃腸炎流行高峰與RV基本重疊,6個(gè)月~3歲患兒占96%,但年齡中位數(shù)較RV偏大。臨床上有不同程度的腹瀉、嘔吐和發(fā)熱,除腹瀉外60.7%的感染者有嘔吐、36.8%有發(fā)熱、28.8%有輕至中度脫水,此外還有惡心、腹痛等癥狀,病程3~12.4 d,平均(6.4±2.3)d。人類杯狀病毒除NoV外,尚有SV,此病毒占同期NoV檢測(cè)陽(yáng)性病例數(shù)的1/10,用多重RT-PCR法可檢測(cè)、區(qū)分。病毒性腹瀉病的病原體,除以上最常見(jiàn)者外,尚有腸腺病毒和星狀病毒,其感染發(fā)病率僅為RV的1/4~1/5,多見(jiàn)于秋冬寒冷季節(jié),好發(fā)于<5歲兒童,感染無(wú)性別差異,腸道外損害少見(jiàn),目前國(guó)內(nèi)臨床尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的快速診斷方法。
秋冬季非細(xì)菌性腹瀉病主要由多種病毒所致,主要為RV,其次為NoV,而SV、腸腺病毒和星狀病毒較少見(jiàn),但也可引起流行。四季分明地帶均以秋冬寒冷季節(jié)發(fā)病率高,嬰幼兒極為易感。由于其引起的腹瀉、嘔吐可致脫水和電解質(zhì)紊亂及腸道外嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致嬰幼兒死亡。至今尚無(wú)抗病毒的有效藥物,因此防護(hù)工作尤為重要。治療原則如下:①預(yù)防和治療脫水。從腹瀉開(kāi)始就給予口服足夠液體以預(yù)防脫水直到腹瀉停止。若有脫水,按輕、中、重度選擇補(bǔ)液方法和電解質(zhì)成分的配比,補(bǔ)給累積損失量、生理需要量和繼續(xù)損失量。逐日評(píng)估補(bǔ)足。②要繼續(xù)喂養(yǎng)。繼續(xù)母乳喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)兒繼續(xù)以配方乳喂養(yǎng),≥6個(gè)月患兒可繼續(xù)食用已習(xí)慣的日常食物,以易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)和半流質(zhì)為主。鼓勵(lì)多進(jìn)食,如進(jìn)食量少可少量多次。③補(bǔ)鋅治療?;純耗苓M(jìn)食即給補(bǔ)鋅,<6個(gè)月每日補(bǔ)元素鋅10 mg,≥6個(gè)月每日20 mg,10~14 d(元素鋅20 mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg或葡萄糖酸鋅140 mg)。④不用抗生素。為改善病情、縮短病程,可用腸黏膜保護(hù)劑如十六角蒙脫石(思密達(dá))及適量應(yīng)用微生態(tài)制劑。
目前僅有國(guó)產(chǎn)RV疫苗可供嬰幼兒口服預(yù)防,但其免疫效果尚待評(píng)估。提高對(duì)病毒性腹瀉病的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)飲水衛(wèi)生、食品衛(wèi)生管理,提高臨床機(jī)構(gòu)的檢測(cè)能力,加強(qiáng)流行疫情報(bào)告和分析,控制病毒性腹瀉病的預(yù)警、預(yù)測(cè)等綜合防治十分重要。