程旺強(qiáng)

河南太康縣血栓病醫(yī)院 太康 461400

進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病7 d內(nèi)神經(jīng)功能缺失癥狀逐漸加重或呈階梯式加重的缺血性腦血管病,發(fā)生率占腦梗死的26%～43%,明顯增加致殘率和致死率。由于溶栓治療有嚴(yán)格的時(shí)間窗,許多患者失去溶栓機(jī)會,此時(shí)如何預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生,減少殘疾程度,提高患者生活質(zhì)量,尤為重要。我們回顧性分析了應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療的腦梗死患者,發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷可有效預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生,報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 210例腦梗死病人均為我院 2008-01～2010-06住院病人。均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭顱CT排除出血性腦血管病和占位性病變。發(fā)病時(shí)間6～18 h。排除:(1)意識障礙、小腦梗死和大面積腦梗死患者;(2)近期有手術(shù)或出血性疾病患者;(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全患者。210例患者中低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷治療(治療組)106例,男60例,女46例;年齡41～70歲,平均59.2歲。剩余104例為對照組,男55例,女49例;年齡40～76歲,平均60.1歲。2組間性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 2組均給予降纖酶10 BU(連用3 d),腸溶阿司匹林、川芎嗪、胞二磷膽堿等綜合治療。治療組在上述基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣5000 U,腹壁皮下注射,q12 h;氯吡格雷片首劑300 mg頓服,以后每晚75 mg口服。2組據(jù)病情給予調(diào)整血壓、血糖、降脂等治療。并酌情應(yīng)用甘露醇。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察第1、2、3、5、7天進(jìn)展性腦梗死發(fā)生的例數(shù),比較2組間進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生率及用藥不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組間第1、2、3、5、7 d進(jìn)展性腦梗死發(fā)生情況 見表1。

2.2 不良反應(yīng) 治療組有3例出現(xiàn)注射部位皮下血腫,15例出現(xiàn)注射部位瘀斑,停藥后漸吸收。2組均未發(fā)現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

表1 2組間第1、2、3、5、7 d進(jìn)展性腦梗死發(fā)生情況

2組進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Δ為階梯狀進(jìn)展病人

3 討論

進(jìn)展性腦梗死確切原因目前尚無定論,很多關(guān)于進(jìn)展性腦梗死的病因及危險(xiǎn)因素表明:高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥、感染等均與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)。其主要機(jī)制是血栓擴(kuò)展或新血栓形成,血栓擴(kuò)展(順行、逆行)使其他血管或側(cè)支血管阻塞。而急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成,缺血半暗帶內(nèi)有側(cè)支循環(huán)存在,可獲得部分血液供應(yīng)尚有大量存活神經(jīng)元,如果血流恢復(fù),損傷仍可逆。隨著血栓擴(kuò)展使閉塞動(dòng)脈范圍擴(kuò)大,破壞了缺血半暗帶的血供,使尚存活神經(jīng)元壞死,導(dǎo)致癥狀進(jìn)一步加重。即開始只表現(xiàn)梗死中心的部分癥狀,其后趨于完全,其特點(diǎn)是可以雙向發(fā)展。能夠阻止血栓擴(kuò)展是預(yù)防進(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵,抗凝和抗血小板治療尤為重要[1]。低分子肝素鈣是從肝素中分解或降解的(相對分子量4000～6000),分子量小,抗凝血因子Ⅹa(Fxa)活性強(qiáng)而抗凝血因子Ⅱa(FⅡa)活性較弱,半衰期短,生物利用度高;有促進(jìn)纖溶作用;增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能;對血小板數(shù)量和功能影響較弱,無需連續(xù)的實(shí)驗(yàn)室檢測等優(yōu)點(diǎn)[2]。氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑,能選擇性抑制二磷酸腺苷與其他血小板受體結(jié)合及繼發(fā)性二磷酸腺苷介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化,不可逆的抑制血小板聚集[3]。二者聯(lián)合可以從不同機(jī)制防止血栓的擴(kuò)展,從而減少進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生。

本文結(jié)果表明進(jìn)展性腦梗死多發(fā)生于發(fā)病第1～3天,特別是第1天發(fā)生幾率最高。同時(shí)觀察到進(jìn)展性腦梗死發(fā)生前多有煩躁、焦慮、多汗及血壓波動(dòng)等臨床表現(xiàn)。低分子肝素鈣聯(lián)合氯吡格雷可有效減少進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生,且無明顯不良反應(yīng),是失去溶栓機(jī)會的急性腦梗死患者的一種積極治療方法。由于本研究樣本小,觀察時(shí)間短,其遠(yuǎn)期預(yù)后還需進(jìn)一步研究。

[1] 芮德厚主編.腦血管疾病的基礎(chǔ)與臨床[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,1995:563-565.

[2] 顧迅.低分子肝素治療TIA發(fā)作的臨床研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué),2000,13(1):46.

[3] 陳書艷,桑震池,李月華,等.氯吡格雷在冠心病患者中對阿托伐他汀降脂的影響[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2007,21(5): 336-338.