胡尊霞，張 紅，田 芳

（天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心白內(nèi)障科，天津300384）

近年來(lái)，陸續(xù)出現(xiàn)了多種矯正老視的多焦點(diǎn)人工晶狀體（multifocal intraocular lenses，MIOL），其中折射型MIOL可以提供良好的遠(yuǎn)中視力，但對(duì)于連續(xù)閱讀或小字體閱讀時(shí)仍需要眼鏡的可能性較大[1]，衍射型MIOL可以提供良好的遠(yuǎn)近視力，但中距離視力卻相對(duì)有限[2]。而以AcrySof ReSTOR為代表的折射衍射混合型MIOL[3-4]克服單純折射型或單純衍射型存在的局限，可以提供患者更為理想的全程視力。非球面ReSTOR+3D是近期在國(guó)內(nèi)上市的新型MIOL，本文旨在比較雙眼植入非球面+3D ReSTOR或+4D ReSTOR術(shù)后早期的視功能表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性收集天津醫(yī)科大學(xué)眼科中心自2009年3月～2010年3月確診雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者50例（100眼），順規(guī)角膜散光< 1D，逆規(guī)角膜散光<0.75D，不患有其他眼部疾病，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。25例（50眼）植入+3D ReSTOR，為實(shí)驗(yàn)組，其中男13例，女12例，平均年齡（69.69±9.57）歲，植入的人工晶狀體度數(shù)平均為（20.13±2.38）D。25例（50眼）植入+4DReSTOR，為對(duì)照組，其中男14例，女11例，平均年齡（69.69± 9.57）歲，植入的人工晶狀體度數(shù)平均為（21.03± 2.90）D。隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)檢查，手動(dòng)角膜曲率計(jì)反復(fù)復(fù)查患者角膜曲率，納入研究標(biāo)準(zhǔn)，A超和IOL-Master測(cè)量人工晶狀體度數(shù)，目標(biāo)屈光度設(shè)定為（0±0.25）D內(nèi)，即正視狀態(tài)。所有手術(shù)均由同一醫(yī)師行2.2mm透明角膜切口超聲乳化植入AcrySof ReSTOR MIOL。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 視力 所有患者均于術(shù)后6月檢查裸眼遠(yuǎn)、近及中距離視力，由1位經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師行最佳視力矯正。

1.3.2 焦點(diǎn)深度 焦點(diǎn)深度指保持視力≥0.5的屈光度范圍，是反映全程視力的一個(gè)重要指標(biāo)，測(cè)量方法為：術(shù)后6月使用綜合驗(yàn)光儀在雙眼最佳矯正遠(yuǎn)視力下，從+3D～-5D每隔0.5D試鏡所得的屈光度范圍。

1.3.3 對(duì)比敏感度 術(shù)后6月，在最佳視遠(yuǎn)矯正下測(cè)量患者單眼在明光、暗光、明光眩光、暗光眩光4種狀態(tài)5種空間頻率 (1.5cpd，3cpd，6cpd，12cpd，18cpd）下的對(duì)比敏感度。

1.3.4 問(wèn)卷調(diào)查 將美國(guó)“MIOL植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表”簡(jiǎn)化后進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分，視覺(jué)不良癥狀按照無(wú)、1天中少于1/2時(shí)間、1天中1/2時(shí)間、1天中大于1/2時(shí)間、整天受干擾分為5個(gè)等級(jí)，分別記錄為1～5分。將眼鏡依賴程度按照完全脫鏡、1天中相應(yīng)生活中少于1/2的時(shí)間、1天中相應(yīng)生活中1/2的時(shí)間、1天中相應(yīng)生活中大于1/2的時(shí)間、整天需要5個(gè)等級(jí)分別記錄為1～5分。將視遠(yuǎn)中近距離的滿意度按照非常滿意、基本滿意、一般、基本不滿意、完全不滿意5個(gè)等級(jí)分別記錄為1～5分。50例患者均獨(dú)立完成調(diào)查問(wèn)卷。

1.4 儀器 ETDRS視力表；60cm科學(xué)設(shè)計(jì)中距離視力表；液晶背光型標(biāo)準(zhǔn)近視力表；Topcon綜合驗(yàn)光儀；Stereo Optical對(duì)比敏感度測(cè)試燈箱。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。將小數(shù)視力換算成logMAR視力，符合正態(tài)分布后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，對(duì)比敏感度取對(duì)數(shù)為正態(tài)分布后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力 兩組患者術(shù)后裸眼及最佳矯正遠(yuǎn)、近距離視力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而裸眼及最佳矯正60cm中距離視力+3D組高于+4D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后6月LogMAR視力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

表1 兩組患者術(shù)后6月LogMAR視力（±s）Tab 1 The LogMAR visual acuity at the 6-month of two groups（±s）

組別+3D組+4D組t P遠(yuǎn)視力0.10±0.050.09±0.070.5790.567裸眼60cm中視力0.24±0.100.42±0.163.4760.001近視力0.14±0.060.15±0.101.4850.148遠(yuǎn)視力0.02±0.010.01±0.020.5140.611最佳矯正60cm中視力0.16±0.080.32±0.122.9750.006近視力0.10±0.090.12±0.101.5190.140

2.2 焦點(diǎn)深度 +3D組的焦點(diǎn)深度平均為（5.32± 1.78）D，+4D焦點(diǎn)深度約為（5.15±1.56）D。如圖1所示，兩組患者的焦點(diǎn)深度曲線均呈雙峰狀，第一個(gè)峰位于最佳矯正視力即附加0D處，兩者相同，第二個(gè)峰的位置略有差異，+3D組位于附加-2.5D處，而+4D組位于附加-3D處，分別代表40cm和33cm距離的視力，即+3D組的最佳閱讀距離較+4D組遠(yuǎn)約7cm。兩峰之間+3D組的視力始終位于+4D之上，且+3D組此段呈現(xiàn)平臺(tái)期，而+4D組表現(xiàn)為“V”字型低谷，取50cm、67cm、100cm 3點(diǎn)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P1=0.014，P2=0.000，P3=0.000）。

2.3 對(duì)比敏感度 由于兩組大部分患者在暗光及暗光眩光18cpd下的對(duì)比敏感度為0，本研究未納入統(tǒng)計(jì)。結(jié)果如表2和表3，兩組患者術(shù)后對(duì)比敏感度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者在明光及明光眩光下的對(duì)比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表2 兩組患者在明光及明光眩光下的對(duì)比敏感度(±s)Tab 2 The day and day with glare contract sensitivity of two groups(±s)

明光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度 明光眩光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度組別+3D組+4D組t P 1.5cpd 1.62±0.231.67±0.231.8860.0713cpd 1.79±0.191.67±0.271.1510.2596cpd 1.84±0.391.64±0.311.4850.14812cpd 1.30±0.580.94±0.611.5190.14018cpd 0.70±0.360.50±0.491.4580.1581.5cpd 1.67±0.211.69±0.23-0.2260.8223cpd 1.79±0.211.68±0.231.2550.2206cpd 1.82±0.411.48±0.641.4710.15212cpd 1.12±0.680.78±0.621.3630.18318cpd 0.47±0.470.46±0.470.0840.934

表3 兩組患者在暗光及暗光眩光下的對(duì)比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

表3 兩組患者在暗光及暗光眩光下的對(duì)比敏感度(±s)Tab 3 The night and night with glare contract sensitivity of two groups(±s)

暗光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度 暗光眩光狀態(tài)下的對(duì)比敏感度組別+3D組+4D組t P 1.5cpd 1.41±0.601.30±0.500.5140.6113cpd 1.48±0.601.08±0.601.6890.1026cpd 1.30±0.111.20±0.061.6830.10512cpd 1.04±0.170.84±0.482.0350.0541.5cpd 1.36±0.571.24±0.500.5790.5673cpd 1.41±0.610.91±0.701.8760.0716cpd 1.10±0.721.07±0.631.0530.12312cpd 0.63±0.410.43±0.341.8300.080

2.4 問(wèn)卷調(diào)查 視覺(jué)不良癥狀+3D組有3位患者的評(píng)分為2分，1位患者為3分，+4D組有3位患者評(píng)分2分，余患者評(píng)分均為1分。兩組均無(wú)評(píng)分>3分者，即部分患者有視覺(jué)不良癥狀，但程度較輕，不影響日常生活。

完全脫鏡+3D組為76.0%（19/25），+4D組為72.0%（18/25）。+3D組整天需要戴鏡的患者為2位，+4D組為1位。兩組中整天需要戴鏡的患者，術(shù)后皆是存在較大的近視或散光屈光不正，這與術(shù)前人工晶狀體度數(shù)的測(cè)算誤差有較大關(guān)系。

兩組患者視遠(yuǎn)的滿意度（評(píng)分為1～2分者），+3D組患者為84.0%（21/25），+4D組為88.0%（22/ 25）。視中滿意度+3D組患者為88.0%（22/25），+4D組為84.0%（21/25）。視近滿意度+3D組為80.0%（20/25），+4D組為80.0%（20/25）。雖然采用客觀檢查方法顯示中距離視力+3D組高于+4D組，但兩組患者主觀問(wèn)卷調(diào)查差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.166，P=0.648）。

3 討論

超聲乳化白內(nèi)障吸出并植入單焦點(diǎn)人工晶狀體術(shù)后調(diào)節(jié)力的喪失一直是倍受關(guān)注的問(wèn)題，MIOL的出現(xiàn)克服了傳統(tǒng)單焦點(diǎn)人工晶狀體只有一個(gè)焦點(diǎn)不能兼顧遠(yuǎn)近視力的不足，提供了患者更大的焦點(diǎn)深度范圍。國(guó)內(nèi)應(yīng)用的MIOL經(jīng)歷了折射型的第一代Array、第二代ReZoom，衍射型的Tecnis，折射衍射混合型的球面+4D ReSTOR、非球面+4D ReSTOR，2009年非球面+3D ReSTOR在國(guó)內(nèi)上市。

最初的球面ReSTOR利用一片式AcrySof平臺(tái)進(jìn)行漸進(jìn)衍射多焦點(diǎn)設(shè)計(jì)。光學(xué)部總直徑為6mm，中間直徑為3.6mm的區(qū)域是12個(gè)同心圓性質(zhì)的顯微坡環(huán)，顯微坡環(huán)的高度從中央到周邊呈梯度地從1.3μm減少到0.2μm，再逐漸過(guò)渡為折射結(jié)構(gòu)。坡環(huán)的較高部分使更多光線到達(dá)近焦點(diǎn)，較低部分使更多光線到達(dá)遠(yuǎn)焦點(diǎn)，即隨著視遠(yuǎn)視近時(shí)瞳孔直徑的變化光能量進(jìn)行合理分配。各度數(shù)光線逐漸混合，遠(yuǎn)近兩個(gè)像點(diǎn)的分離達(dá)4個(gè)屈光度，即近焦點(diǎn)屈光力為+4.0D，約相當(dāng)于框架眼鏡平面3.2D。之后的非球面ReSTOR在人工晶狀體的前表面加入了非球面設(shè)計(jì)，在暗視大瞳孔時(shí)趨向?qū)⒏喙饽軈R聚至遠(yuǎn)焦點(diǎn)，滿足此時(shí)以視遠(yuǎn)為主的視覺(jué)要求，同時(shí)減少了視覺(jué)干擾。最近于國(guó)內(nèi)上市的非球面ReSTOR+3D是在非球面ReSTOR+4D的基礎(chǔ)上，將中央衍射環(huán)的數(shù)目由12個(gè)變?yōu)?個(gè)，最中央衍射環(huán)的直徑變大，使得近附加值為+3D，約相當(dāng)于框架眼鏡平面2.4D。此種變化的意義在于+3D將近焦點(diǎn)變遠(yuǎn)，最佳的近距閱讀距離增加了6～7cm，這樣更符合老年人的閱讀習(xí)慣，更適合于現(xiàn)在生活（如看電腦多）視力的需要。視近焦點(diǎn)的變遠(yuǎn)有效地將中間視力提高了1～1.5行，并且設(shè)計(jì)的改進(jìn)并沒(méi)有使遠(yuǎn)近視力及對(duì)比敏感度受到影響。

本研究結(jié)果表明雙眼植入非球面+3D ReSTOR組患者遠(yuǎn)近視力與+4D組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中間距離視力高于+4D，由于中間視力的提升，使患者得到了滿意的全程視力，在焦點(diǎn)深度曲線上也與此結(jié)果相吻合。兩者雙峰焦點(diǎn)深度曲線顯示+4D的最佳閱讀近距離為33cm，而+3D為40cm，與國(guó)外Hayashi等[5]及Kohnen等[6]的多中心的臨床研究一致，最佳視近距離變遠(yuǎn)更符合老年人的閱讀習(xí)慣。

對(duì)比敏感度的測(cè)定結(jié)果，在4種狀態(tài)5種空間頻率下兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在暗光高頻下的對(duì)比敏感度均較低，甚至大部分患者結(jié)果為零，與以往的部分關(guān)于MIOL植入術(shù)后的對(duì)比敏感度情況相符合[7-8]。多焦點(diǎn)人工晶狀體以光能量再分配實(shí)現(xiàn)全程視力，勢(shì)必造成對(duì)比敏感度下降，但有研究顯示術(shù)后1年患者的對(duì)比敏感度可恢復(fù)到正常，本研究結(jié)果較短，尚不能得出此結(jié)論，還需進(jìn)一步的隨訪觀察。

文獻(xiàn)報(bào)道球面AcrySof ReSTOR能提供患者較好的遠(yuǎn)近視力和較高的生活質(zhì)量，但是在暗照明下不良視覺(jué)癥狀的發(fā)生率較高[9]。非球面ReSTOR出現(xiàn)以后，此種現(xiàn)象發(fā)生情況顯著降低。本研究中顯示患者植入兩種非球ReSTOR MIOL術(shù)后的視覺(jué)不良癥狀發(fā)生率均較低，且大部分程度較輕，這與其非球面的設(shè)計(jì)、在不同光線和瞳孔直徑下實(shí)現(xiàn)光能量的合理分配有關(guān)。

主觀調(diào)查問(wèn)卷中兩組患者術(shù)后對(duì)脫鏡情況及視遠(yuǎn)中近距離視力的滿意度均較高，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Maxwell等[10]的報(bào)道一致。雖然客觀檢查方法顯示+3D組中距離視力高于+4D組，但兩組患者主觀滿意度并無(wú)體現(xiàn)，這可能與每位患者中距離工作多少之間的差異有關(guān)。

本研究中兩組患者年齡偏大，而術(shù)后均取得較好的視覺(jué)質(zhì)量，考慮與以下幾點(diǎn)有關(guān)：一是合適的病例選擇，術(shù)前存在較大角膜散光或合并其他眼病的患者一般不選擇此類MIOL，以減少術(shù)后散光和其他原因?qū)е碌囊曈X(jué)質(zhì)量不理想。二是手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟、標(biāo)準(zhǔn)和穩(wěn)定的手術(shù)技巧，避免術(shù)中后囊破裂、晶體偏位等的并發(fā)癥。此外，術(shù)前與患者有效充分的溝通，了解需求、了解性格、術(shù)后給予及時(shí)正確的用眼指導(dǎo)，也是手術(shù)滿意度高的重要因素。

綜上所述，兩種MIOL視覺(jué)不良癥狀的發(fā)生率均較低，具有較高的脫鏡率及患者滿意度。+3D ReSTOR MIOL與+4D ReSTOR MIOL相比，在提供患者良好遠(yuǎn)近視力的同時(shí)，將最佳閱讀近距離變遠(yuǎn)，提高了中距離視力，不僅增加了閱讀的舒適度，且賦予白內(nèi)障患者術(shù)后較為滿意的全程視力，是目前解決白內(nèi)障術(shù)后老視的有效方法。

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