李 鑫，朱 濤，劉 通

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津300052）

兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床上較常見，死亡率和致殘率高。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖及生理的特殊性，兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床診治方面與成人不盡相同，對(duì)兒童患者是否應(yīng)該執(zhí)行顱腦創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，少有報(bào)道，治療建議也常常是來源于成人顱腦創(chuàng)傷文獻(xiàn)，對(duì)兒童顱腦創(chuàng)傷的處理和顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)護(hù)的使用仍缺乏一致意見?；趯?duì)顱內(nèi)壓增高伴隨不良預(yù)后和治療兒童高顱壓能帶來良好臨床療效的觀察，美國腦部創(chuàng)傷基金會(huì)（The Brain Trauma Foundation）于2003年提出建議：對(duì)哥拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale,GCS）小于等于8分的嬰兒和兒童患者實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測作為指導(dǎo)臨床治療的一個(gè)選擇[1]。本文通過對(duì)44例重型顱腦創(chuàng)傷兒童患者術(shù)后ICP水平的動(dòng)態(tài)觀察及患者預(yù)后結(jié)果的比較分析，對(duì)兒童重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后ICP監(jiān)測的臨床意義進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有病人均為急性重型顱腦創(chuàng)傷（GCS≤8分）；（2）年齡均在3～14歲之間；（3）所有病人入院后均有手術(shù)指征并接受手術(shù)治療；（4）術(shù)后均實(shí)施有創(chuàng)ICP監(jiān)測；（5）無顱腦以外的其它重要臟器的合并損傷。

1.2 一般資料 收集2004年1月～2010年5月經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)的急性顱腦創(chuàng)傷病人共44例，男30例，女14例，年齡3～14歲,平均（8.73±3.86）歲。其中腦挫裂傷9例；腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11例；彌漫性軸索損傷4例；彌漫性軸索損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；腦干損傷2例。車禍傷19例，摔傷14例，打擊傷11例。

1.3 ICP監(jiān)測 病人入院后均急診行開顱手術(shù)或前額錐顱手術(shù)，術(shù)后行Camino腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管或行右額前角側(cè)腦室置管，持續(xù)床旁監(jiān)測ICP，每4h記錄1次，監(jiān)測時(shí)間為（6.7±3.2）d。監(jiān)測值穩(wěn)定24h或死亡時(shí)結(jié)束。本文所獲得的ICP值是24h的平均值。

1.4 ICP分組標(biāo)準(zhǔn) 參照成人ICP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，并結(jié)合兒童正常ICP將患者分為4組：（1）Ⅰ組:ICP＜7.5mmHg；（2）Ⅱ組:ICP 7.5～20mmHg；（3）Ⅲ組:ICP 20～40mmHg；（4）Ⅳ組:ICP＞40mmHg。

1.5 預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）出院時(shí)病死率；（2）傷后6個(gè)月按照英國哥拉斯哥大學(xué)Jennett和Bord制定的5級(jí)的哥拉斯哥預(yù)后分級(jí)（Glasgow outcome scale, GOS）作為預(yù)后評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級(jí)：恢復(fù)良好；Ⅱ級(jí)：中度殘疾；Ⅲ級(jí)：重度殘疾；Ⅳ級(jí)：持續(xù)植物生存狀態(tài)；Ⅴ級(jí)：死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s Exact檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本組病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脫水劑；ICP7.5～20mmHg者18例，給予半劑量脫水劑；其余患者應(yīng)用全劑量脫水劑，脫水劑應(yīng)用時(shí)間為（6.3±3.1）d。12例患者（ICP7.5～20mmHg者7例，ICP20～40mmHg者5例）在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)ICP驟然升高，持續(xù)超過2min，急診復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時(shí)行二次手術(shù)治療，其中8例發(fā)生于術(shù)后6h內(nèi)。

2.2 ICP與病死率 不同ICP患者病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05（表1）。術(shù)后3d內(nèi)，存活者（27例）的平均ICP為（14.91±3.83）mmHg，死亡者（17例）的平均ICP為（27.16±5.62）mmHg，二者差異具有顯著性意義，P＜0.01。

表1 不同ICP患者的病死率比較(例)Tab 1 Comparison of mortality in patients with different ICP（case）

2.3 ICP與預(yù)后 患者術(shù)后ICP與傷后6個(gè)月的預(yù)后情況見表2。不同ICP患者GOS差異有顯著性意義，P＜0.01。

表2 不同ICP患者的GOS比較（例）Tab 2 Comparison of GOS in patients with different ICP（case）

3 討論

兒童顱腦創(chuàng)傷在臨床上較為常見，與兒童活動(dòng)較多，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對(duì)創(chuàng)傷敏感以及小兒自我保護(hù)能力差等有關(guān)。由于兒童神經(jīng)系統(tǒng)解剖及生理的特殊性，故兒童顱腦創(chuàng)傷反應(yīng)大、臨床表現(xiàn)重且變化快，嚴(yán)重腦水腫、彌漫性軸索損傷和彌漫性腦腫脹較成人多見，而其顱腔內(nèi)的空間代償能力卻小于成人，同樣體積大小的增加對(duì)成人和兒童會(huì)產(chǎn)生不同的后果，前者僅出現(xiàn)輕度的ICP增高時(shí)，而后者則可導(dǎo)致致命性的ICP增高[3]。本組單純腦挫裂傷9例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫8例，伴蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，與單純腦挫裂傷者比較，有繼發(fā)損傷者病情急，癥狀重，ICP高，預(yù)后差；彌漫性軸索損傷4例，彌漫性軸索損傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，單純彌漫性軸索損傷患者臨床癥狀重但I(xiàn)CP正常，有繼發(fā)性損傷者ICP升高，經(jīng)及時(shí)治療，恢復(fù)較快，預(yù)后較好；腦干損傷2例，均為輕型腦干損傷，ICP正常，預(yù)后良好。由ICP增高導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷的致死率和致殘率很高，因此治療重點(diǎn)應(yīng)放在控制由繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)血腫等各種原因?qū)е碌腎CP增高上[4]。持續(xù)動(dòng)態(tài)ICP監(jiān)測顱腦外傷術(shù)后患者ICP的變化十分重要，已作為常規(guī)應(yīng)用于成人重型顱腦損傷，但是否適用于兒童，文獻(xiàn)少有報(bào)道。

ICP的高低與患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征密切相關(guān)，但其相關(guān)性并未明確，僅從臨床表現(xiàn)來推斷顱內(nèi)高壓有時(shí)是不可靠的[5]，而ICP增高的監(jiān)測結(jié)果常先于臨床表現(xiàn)，因此ICP監(jiān)測能更早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓[6]。MRI與CT以判斷顱內(nèi)形態(tài)方面的變化為主，而ICP監(jiān)測以觀察ICP的動(dòng)態(tài)變化為主，它屬于病理生理變化方面的臨床指標(biāo)。前者不能代替后者[7]，臨床上常將二者結(jié)合應(yīng)用。在ICP監(jiān)測的過程中，若ICP逐漸或急驟升高，及時(shí)行CT掃描，?？稍诔霈F(xiàn)明顯臨床癥狀之前發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，有助于早期診斷。本組12例患者在監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)ICP驟然升高，持續(xù)超過2min,急診復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時(shí)行二次手術(shù)治療，避免了延誤手術(shù)時(shí)機(jī)及出現(xiàn)嚴(yán)重后果的可能。

ICP監(jiān)護(hù)是避免盲目使用脫水劑、判斷降壓效果的可靠措施，它為精確指導(dǎo)降顱壓治療提供科學(xué)依據(jù)。Miller等[8]提出ICP為20mmHg時(shí)，首先注意糾正呼吸道的障礙及躁動(dòng)、體位不正與發(fā)熱等，如ICP＞25mmHg超過2min，則應(yīng)開始降顱壓治療，可根據(jù)患者的實(shí)際情況確定治療標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)一般將20mmHg作為臨床需要采用降低ICP處理的界值，如壓力低于此值，即不必采用脫水治療等措施[9]。本組病例ICP＜7.5mmHg者7例，未使用脫水劑；ICP7.5～20mmHg者18例，給予半劑量脫水劑；其余患者應(yīng)用全劑量脫水劑。根據(jù)ICP監(jiān)測結(jié)果合理應(yīng)用脫水劑，從而避免了過量使用脫水劑引起的各種并發(fā)癥[10],也避免了由于長期使用脫水劑導(dǎo)致降顱壓效果不明顯和停藥后的反彈現(xiàn)象[11]。

在治療顱內(nèi)高壓的過程中，可根據(jù)ICP監(jiān)測了解治療效果及評(píng)估預(yù)后。Meier等[12]報(bào)道ICP正?；颊哳A(yù)后良好，輕中度升高者經(jīng)積極治療預(yù)后較好，如持續(xù)重度升高（ICP＞40mmHg），不論采取何種治療，預(yù)后極差。本組兒童患者ICP持續(xù)＞40mmHg者5例，雖經(jīng)積極治療仍死亡。觀察4組患者術(shù)后ICP與出院時(shí)病死率的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，不同ICP患者病死率存在差異，P＜0.05。存活患者與死亡患者術(shù)后3d內(nèi)的平均ICP有顯著性差異，P＜0.01。傷后6個(gè)月，不同ICP患者的GOS亦存在顯著性差異，P＜0.01。

美國腦部創(chuàng)傷基金會(huì)（The Brain Trauma Foundation）建議對(duì)GCS≤8分的嬰兒和兒童患者實(shí)施ICP監(jiān)測以指導(dǎo)臨床治療[1]。而Salim等[13]認(rèn)為使用ICP監(jiān)測對(duì)重型孤立性顱腦創(chuàng)傷無生存益處，反而增加肺炎、急性呼吸衰竭等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；使用ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療是否能改善重型顱腦創(chuàng)傷患兒的預(yù)后有待于進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。由于兒童重型顱腦創(chuàng)傷ICP監(jiān)護(hù)缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)及執(zhí)行程序，以及存在ICP監(jiān)護(hù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可能限制了它的應(yīng)用，因此阻礙了建立ICP監(jiān)護(hù)真正價(jià)值和治療標(biāo)準(zhǔn)的努力。本組觀察表明，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷的兒童患者，持續(xù)有創(chuàng)ICP監(jiān)測能及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確地了解ICP動(dòng)態(tài)變化，既有助于繼發(fā)顱內(nèi)血腫的早期診斷及治療，提高療效，又可精確評(píng)估預(yù)后，值得推廣，同時(shí)我們也期待建立單獨(dú)的兒童ICP監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ Adelson PD,Bratton SL,Carney NA,et al.Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, cpediatric cerebral aneurysm and adolescents.Chapter 5.Indications for intracranial pressure monitoring in pediatric patients with severe traumatic brain injury[J].Pediatr Crit Care Med,2003,4(3suppl):S19

［2］ 方乃成，壽先定，孫幼朵，等.顱內(nèi)病變103例顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的分析[J].中華神經(jīng)外科學(xué)雜志，1996，12(2)：1081

［3］ 蔣先惠.小兒神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：54-54

［4］ 只達(dá)石，張賽.現(xiàn)代顱腦創(chuàng)傷救治的發(fā)展及現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2002，2(2)：74

［5］ Kotwica Z,Paciorek G.Usefulness of intracranial pressure measurementbyCaminoV40system:preliminaryreport[J].NeurolNeurochir Pol,1992,26(5):671

［6］ 謝萬福，湯建明，王茂德，等.重型顱腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的臨床意義[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5(4)：350

［7］ 楊樹源，只達(dá)石.神經(jīng)外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：213-213

［8］ Miller JD,Becker DP,Ward JD,et al.Significance of intracranial hypertension in severe head injury[J].Neurosurg,1977,47(4):503

［9］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：69-69

［10］毛霄鵬，馮東俠，葉富華，等.甘露醇和高滲鹽水治療外傷性腦水腫合并顱內(nèi)高壓的療效[J].江蘇醫(yī)藥，2007，33(5)：452

［11］Nau R.Osmotherapy for elevated intracranial pressure:A critical reappraisal[J].Clin Pharmacokinet,2000,38(1):23

［12］Meier U,Grawe A.The importance of decompressive cranioectomy forthemanagementofsevereheadinjuries[J].ActaNeurochir,2003, 86(Suppl):367

［13］Salim A,Hannon M,Brown C,et al.Intracranial pressure monitoringinsevereisolatedpediatricbluntheadtrauma[J].AmSurg,2008, 74(11):1088