韓 梅，劉 彤，劉 剛，王鵬志

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300052）

急性胰腺炎為臨床常見的一種急腹癥，其中急性重癥胰腺炎（severe acute ancreatitis,SAP）約占20%，其發(fā)病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，全身炎癥反應(yīng)極其嚴(yán)重，免疫系統(tǒng)及腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能嚴(yán)重受損。應(yīng)激、禁食和使用抗生素等導(dǎo)致腸道微生態(tài)的破壞，均可促進(jìn)腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腸源性感染，導(dǎo)致較高的病死率[1]。本臨床研究以免疫營養(yǎng)劑谷氨酰胺(Gln)作為一種營養(yǎng)底物，觀察其對SAP臨床治療意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2007年2月～2010年1月我科收治的SAP患者60例，其中，男性38例、女性22例，年齡30～72歲，中位年齡為41歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 60例SAP患者，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺學(xué)組2006年11月通過的《重癥急性胰腺炎診治指南》[2]，入院時(shí)APACHE II評分均≥8分。

1.3 病例分組 入選病例中，28例患者予以常規(guī)治療作為對照組，32例在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予谷氨酰胺治療作為觀察組。

1.4 治療方法 入院后所有患者均給予規(guī)范的綜合治療，包括（1）禁食水和胃腸減壓；（2）抗休克、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，及時(shí)補(bǔ)液；（3）抑制胰酶的分泌，應(yīng)用生長抑素及制酸劑；（4）早期應(yīng)用廣譜抗生素，防止繼發(fā)感染；（5）給予腸外營養(yǎng)；（6）保護(hù)重要器官及防止多器官功能衰竭；（7）對有急性呼吸窘迫綜合征患者及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，以改善缺氧和胰腺微循環(huán)。觀察組患者每日1次，靜脈滴注谷氨酰胺（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，萊美活力）20g/d。

1.5 研究方法 收集患者入院及治療1周后的APACHE II評分及急性生理學(xué)評分各項(xiàng)指標(biāo)，記錄腸道功能恢復(fù)時(shí)間，ICU治療天數(shù)，胰周感染例數(shù)，中轉(zhuǎn)手術(shù)例數(shù)和死亡例數(shù)。其中，具有以下指標(biāo)認(rèn)為腸道功能恢復(fù)，包括腸鳴音>5次/min、肛門排氣和腹脹明顯緩解。

1.6 統(tǒng)計(jì)處理方法 使用SPSS17.0軟件包，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組患者入院時(shí)情況 兩組病人在年齡（P=0.61）、性別（P=0.89）、SAP誘因（P均> 0.05）和病情嚴(yán)重程度上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，資料具有可比性，見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療前病情狀況Tab 1 Compare patient’s condition before treatment between observation group and control group

2.2 治療轉(zhuǎn)歸 非手術(shù)治療過程中6例患者轉(zhuǎn)手術(shù)治療，其中對照組4例：胰周膿腫行超聲引導(dǎo)下穿刺引流1例；非手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)后行EST1例；胰周及盆腔引流，空腸造瘺，膽囊切除，膽總管切開探查取石，T管引流1例；胰周及盆腔引流，空腸造瘺，膽囊切除，膽總管切開探查取石，T管引流1例。觀察組2例：胰腺假性囊腫感染行超聲引導(dǎo)下穿刺引流1例；非手術(shù)治療病情好轉(zhuǎn)后行EST1例。4例患者死亡，觀察組2例：呼吸衰竭并心功能衰竭1例；呼吸衰竭1例。對照組2例：呼吸衰竭合并腎衰竭1例；呼吸衰竭1例。余患者經(jīng)積極治療均治愈出院。

2.3 APACHE II評分變化 因資料原因，1周內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡患者未進(jìn)入組做比較，其余患者APACHE II評分在入院1周后與對照組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急性生理學(xué)評分中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PaO2、心率及呼吸頻率與對照組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療后病情狀況的比較Tab 2 Compare patient’s condition after treatment between observation group and control group

2.4 兩組ICU治療天數(shù)和腸道功能恢復(fù)天數(shù)的比較 中轉(zhuǎn)手術(shù)及死亡患者不計(jì)入組中做比較，觀察組腸道恢復(fù)時(shí)間比對照組縮短，ICU治療天數(shù)觀察組明顯低于對照組，見表3。

表3 兩組ICU治療時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間對比Tab 3 Compare treatment time in ICU,recovery time of intestinal canal between observation group and control gronp

3 討論

SAP發(fā)生后，組織損傷、壞死等原因造成循環(huán)中腫瘤壞死因子（TNF）、白細(xì)胞介素（IL）和脂多糖水平增高，進(jìn)一步刺激IL-6、IL-8等的產(chǎn)生，造成第1次高細(xì)胞因子血癥，激活中性粒細(xì)胞集中于肺、肝等器官，但此時(shí)還不至于造成嚴(yán)重的器官損傷。隨后，患者由于嘔吐、進(jìn)食不佳等原因，導(dǎo)致體液丟失，血液濃縮，血容量下降。機(jī)體為保證重要生命臟器的血供，減少對腸道的血液灌注，腸道因缺氧使腸黏膜屏障受到破壞，加上長期禁食使得腸黏膜絨毛的營養(yǎng)狀況下降，加劇腸道黏膜屏障的破壞，腸道屏障通透性增高，是細(xì)菌和內(nèi)毒素大量易位的前提條件[3]。同時(shí)，SAP導(dǎo)致腸麻痹，腸道凈化作用減弱或消失，使細(xì)菌穿透黏液層黏附于上皮細(xì)胞的機(jī)會增加；腸蠕動減弱，腸內(nèi)有害菌過度繁殖，進(jìn)一步加劇腸道內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位。由于腸道菌群及內(nèi)毒素移位，機(jī)體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），同時(shí)細(xì)菌在壞死的胰腺內(nèi)大量繁殖，繼發(fā)的胰腺或其他部位如肺臟的感染，又通過SIRS啟動繼發(fā)性的MODS，最終形成對機(jī)體的“二次打擊”作用，加重SAP病情[4]。

在此應(yīng)激狀態(tài)下，腸道對葡萄糖的吸收量下降，對Gln吸收量增加，Gln成為腸道黏膜細(xì)胞增殖和修復(fù)的能量底物[5]，其在增加腸黏膜細(xì)胞活力、維護(hù)腸黏膜上皮、恢復(fù)缺損絨毛高度和隱窩深度等方面都有很好的作用，有效地維護(hù)腸道黏膜屏障[6]。Gln是淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的主要能量物質(zhì)，它可作用于腸黏膜固有層的淋巴細(xì)胞，使其分泌大量S-IgA。腸黏膜黏液中所含的S-IgA能有效阻止細(xì)菌在腸黏膜細(xì)胞上的附著，是腸黏膜屏障的一道防線[7]；同時(shí)S-IgA還能中和腸道中的毒素，使其在腸道中的濃度降低，這對于防止腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素的易位是極為有利的，并且可以減少SAP時(shí)機(jī)體細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放。谷氨酰胺供應(yīng)不足可以影響淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫功能應(yīng)答，使機(jī)體的細(xì)胞免疫受抑制[8]，從而降低機(jī)體的免疫功能。本研究結(jié)果顯示，由于Gln可修復(fù)腸道黏膜屏障，提高機(jī)體免疫功能，因此可減輕機(jī)體SIRS。SAP患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，加用免疫營養(yǎng)劑谷氨酰胺，幾個(gè)體現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心率、呼吸頻率等得到改善，并可以提高PaO2，增加機(jī)體供氧。同時(shí)Gln為腸道細(xì)胞底物，為其供能，使其功能恢復(fù)加快，能緩解腹脹癥狀，促進(jìn)腸蠕動。

綜上所述，Gln可減輕急性重癥胰腺炎誘發(fā)的SIRS，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短患者ICU治療天數(shù)，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。目前，關(guān)于Gln使用的劑量、時(shí)機(jī)、方式仍需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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