章由賢，林華鵬，戚 峰，章志翔，朱理瑋

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300052）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是急性胰腺炎的一種常見(jiàn)類(lèi)型，也是我國(guó)急性胰腺炎的主要類(lèi)型，近年來(lái)其發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道ABP約占急性胰腺炎發(fā)病總數(shù)的60.8%左右[1]。其特殊性在于其發(fā)病原因?yàn)槟懙兰膊∷?，病情?fù)雜且變化多端，何時(shí)解決膽道問(wèn)題，怎樣解決膽道問(wèn)題，成為臨床工作討論的一個(gè)焦點(diǎn)。本研究通過(guò)收集本院3年來(lái)收治的165例ABP的臨床資料，以探討ABP的外科治療方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組165例，男72例，女93例，年齡25～88歲，平均51.2歲。入組所有病例均有膽囊結(jié)石病史或入院B超查出膽囊結(jié)石，其中合并膽管結(jié)石及膽管擴(kuò)張病例35例。全部病例均符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）[2]。

1.2 ABP診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照我國(guó)臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）急性上腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹；（2）上腹部壓痛、反跳痛；（3）血尿淀粉酶升高；（4）B超或CT提示：胰腺腫大，質(zhì)地不均，膽囊結(jié)石，膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張；（5）能排除其他原因所引起的胰腺炎（酒精性、高鈣血癥、高脂血癥和外傷等）。本組165例患者均符合ABP診斷。

1.3 分型 根據(jù)入院時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分判定ABP嚴(yán)重程度，評(píng)分≥8分為重癥，<8分為輕癥。本組輕癥129例（梗阻型34例，非梗阻型95例），重癥36例（梗阻型15例，非梗阻型21例）。

1.4 治療方法 所有入組病例入院后均采用常規(guī)急性胰腺炎綜合治療方案，包括禁食水、胃腸減壓、抑制胃酸和胰酶分泌、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、糾正血液動(dòng)力學(xué)改變、防治感染、中藥洗腸、多臟器功能監(jiān)護(hù)以及B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)等。待胰腺炎癥控制后根據(jù)不同病情采取不同治療方法，見(jiàn)表1。將首次住院期間接受手術(shù)治療病例設(shè)為手術(shù)組，將非手術(shù)綜合治療后出院病例設(shè)為對(duì)照組，對(duì)照組所有病例出院3月以后再入院行膽道手術(shù)。對(duì)所有入組病例隨訪12個(gè)月。比較手術(shù)組／對(duì)照組的平均總住院時(shí)間（D），12月內(nèi)復(fù)發(fā)數(shù)，死亡病例數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

表1 ABP臨床分型及治療方式選擇（例）Tab 1 Clinical classification and treatment selection of ABP(cases)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組處理方法結(jié)果見(jiàn)表2。共有死亡病例3例，其中手術(shù)組死亡2例，均死于開(kāi)腹手術(shù)后多器官功能衰竭（MOF），對(duì)照組1例亦死于術(shù)后MOF。手術(shù)組與對(duì)照組相比，死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均總住院時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.58，P<0.05）, 12月內(nèi)復(fù)發(fā)率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.714, P<0.05），術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥率相比亦差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.731，P<0.05）。

表2 兩組處理方式結(jié)果Tab 2 The result of two approaches

3 討論

3.1 ABP的發(fā)病機(jī)制 100年前德國(guó)病理學(xué)家Opie提出了膽管和胰管共同通道及膽汁向胰管逆流導(dǎo)致胰腺炎的假說(shuō)。其基本點(diǎn)是胰膽管末端匯合成共同通道，開(kāi)口于十二指腸乳頭，結(jié)石通過(guò)膽管口括約肌時(shí)造成的黏膜損傷引起十二指腸乳頭水腫、狹窄和胰、膽管梗阻，膽、胰液逆流，引起胰腺導(dǎo)管內(nèi)壓力增高和胰腺組織的自身消化，導(dǎo)致急性胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。而在臨床實(shí)踐中，約有50%的患者僅有膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，而無(wú)膽道梗阻，亦無(wú)明確排石史，此類(lèi)患者很難用“共同通道”和“返流學(xué)說(shuō)”來(lái)解釋[4]。據(jù)Kelly等[5]報(bào)道，在早期手術(shù)的患者中，只有26%膽總管內(nèi)有結(jié)石，在延期手術(shù)的患者中，只有5%膽總管內(nèi)有結(jié)石，由此可以推斷，膽道結(jié)石是胰腺炎的誘發(fā)因素，但并不是最終導(dǎo)致胰腺炎病情惡化的主要因素，而胰腺炎癥狀的進(jìn)展可能與早期被激活的胰酶數(shù)量的關(guān)系更為密切。本組165例ABP病例中全部有膽囊結(jié)石病史，而合并膽管結(jié)石者僅35例，也說(shuō)明了膽管梗阻，膽、胰液逆流并不是ABP的必須條件，只要胰管梗阻就可以誘導(dǎo)胰腺炎。因?yàn)檎T發(fā)胰腺炎的膽道結(jié)石多為一過(guò)性的，我們?cè)谑中g(shù)中也通?？梢园l(fā)現(xiàn)大多數(shù)ABP的病人膽總管內(nèi)并無(wú)結(jié)石，其實(shí)這時(shí)結(jié)石多已自動(dòng)下落到十二指腸內(nèi)。

3.2 ABP的治療

3.2.1 非手術(shù)治療 早期非手術(shù)治療有可能解除壺腹部出口受阻，防止膽管口括約肌持續(xù)痙攣進(jìn)一步升高胰內(nèi)壓,避免向重癥胰腺炎發(fā)展，從而早期臨床治愈胰腺炎[6]。（1）首先讓胰腺得到充分的休息，抑制胰酶分泌是目前非手術(shù)治療的重要手段。（2）應(yīng)用預(yù)防性抗生素。（3）營(yíng)養(yǎng)支持。（4）補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。（5）中藥治療，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性胰腺炎是脾胃積熱、肝邪氣滯所致，治以清熱解毒，通里攻下為主，使用中藥萊菔承氣湯或清胰湯洗腸，具有清熱解毒，清除腸內(nèi)容物，減少腸麻痹，保護(hù)腸道黏膜屏障和減少腸道菌群易位及內(nèi)毒素吸收作用。本組病例入院后均先采用非手術(shù)治療，其中輕癥非梗阻型病例胰腺炎均基本治愈，梗阻型以及急性重癥病例使病情均得到基本控制，為手術(shù)治療創(chuàng)造了有利條件。

3.2.2 ABP的手術(shù)時(shí)機(jī) 關(guān)于ABP的手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題，長(zhǎng)久以來(lái)一直存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于ABP，特別是出現(xiàn)膽道梗阻性黃疸，主張?jiān)缙谑中g(shù)。認(rèn)為手術(shù)可減少胰腺壞死，有利于胰腺炎的恢復(fù)。但經(jīng)多年臨床實(shí)踐表明，早期手術(shù)的并發(fā)癥如多臟器功能衰竭、胰周膿腫形成以及死亡率明顯高于延期手術(shù)。提倡延期手術(shù)者認(rèn)為，胰腺炎早期全身反應(yīng)性應(yīng)激明顯，此時(shí)手術(shù)很可能激活體內(nèi)炎性介質(zhì)，尤其是開(kāi)腹手術(shù)極易將無(wú)菌性炎癥變成細(xì)菌性炎癥，進(jìn)而可能形成鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，從而造成全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）或MOF，病死率極高。也有學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)患者入院48h內(nèi)胰腺炎的嚴(yán)重程度區(qū)別對(duì)待：按Ranson預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，如果指標(biāo)<3項(xiàng)則可早期手術(shù)，并不增加死亡率；如果≥3項(xiàng)指標(biāo)則應(yīng)非手術(shù)治療，而早期手術(shù)顯著增加患者的死亡率[7]。筆者認(rèn)為，同一般急性胰腺炎一樣，ABP治療也應(yīng)該遵循“手術(shù)宜小不宜大，宜遲不宜早，早期能不手術(shù)盡可能不手術(shù)”之原則。對(duì)于ABP，無(wú)論是梗阻型還是非梗阻型，均應(yīng)先行非手術(shù)治療，或可先行B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)，先緩解癥狀，為延期手術(shù)創(chuàng)造好的條件。本組梗阻型病例49例中，16例急癥行B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)，待病情穩(wěn)定后均行LC或開(kāi)腹手術(shù)治療，均取得較好的療效。如果在治療的過(guò)程中，出現(xiàn)急性壞疽性膽囊炎或化膿性膽管炎，或出現(xiàn)腹膜間室綜合征[8-9]時(shí)，則應(yīng)急診手術(shù)。若經(jīng)非手術(shù)治療后，患者腹痛、腹脹癥狀消失，體溫、血象正常，血淀粉酶降至確診水平以下，則緊接著在同一住院期內(nèi)手術(shù)，以解決膽道結(jié)石問(wèn)題，可顯著降低患者胰腺炎復(fù)發(fā)和膽石癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，縮短總的住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。非梗阻型ABP患者多數(shù)經(jīng)保守治療后癥狀能很快緩解，但由于引起胰腺炎的病因(膽石)仍存在，6～8周再發(fā)胰腺炎的機(jī)率仍較高，有報(bào)道可達(dá)29%～63%[10]，且反復(fù)的胰腺炎發(fā)作，不僅增加醫(yī)療費(fèi)用，還可導(dǎo)致慢性胰腺炎。因此目前國(guó)內(nèi)外推薦的治療方案是在本次住院期間解決膽石問(wèn)題。Alimoglu等[11]也通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，擇期膽囊切除組的病人膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)率為61%，其平均住院時(shí)間和手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率分別為36.66d和43%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于延期膽囊切除組病人的15.29d和11%。對(duì)于重癥病例亦是如此，重癥胰腺炎是一種全身性疾病，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)綜合征，更加需要強(qiáng)調(diào)早期綜合治療的重要性，Carvalho等[12]認(rèn)為重癥胰腺炎患者早期手術(shù)有害，應(yīng)等待急性發(fā)作消退后手術(shù)，其理由是由于絕大多數(shù)嵌頓的細(xì)小結(jié)石最終將自然排除，不會(huì)影響病程結(jié)果，急性胰腺炎的嚴(yán)重性是由發(fā)作時(shí)組織破壞程度所決定的，并不因?yàn)樵缙谑中g(shù)改善病情?？傊?，正確判斷和選擇其治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法，才能切實(shí)提高其治療效果，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

3.2.3 ABP的手術(shù)方法 針對(duì)胰腺炎，常用的術(shù)式有（1）胰腺的壞死組織清除加胰床引流術(shù)或灌洗術(shù)；（2）腹腔鏡探查吸引沖洗術(shù)；（3）胰腺感染就近引流術(shù)等。手術(shù)目的是清除胰腺壞死組織、充分引流壞死組織和感染灶。而針對(duì)膽道問(wèn)題，傳統(tǒng)而且經(jīng)典的術(shù)式是開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)、膽道鏡探查取石、T形管引流術(shù)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，LC已經(jīng)得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，而隨著腹腔鏡膽總管探查術(shù)（Laparoscopic common bile duct exploration，LCDE）的出現(xiàn)，更是擴(kuò)大了LC在ABP中的適用范圍。內(nèi)鏡治療早期ABP的措施也被廣泛接受，從而改變了以前急性胰腺炎是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）禁忌證的觀點(diǎn)，早期鼻膽管引流（ENBD）治療或早期括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)具有微創(chuàng)、安全有效、操作時(shí)間短、快速解除膽道急性梗阻、防止膽汁返流等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于全身情況較差的ABP患者，早期應(yīng)用內(nèi)鏡治療也是安全有效的[13]。B超引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)也為很多一般條件較差，短期內(nèi)無(wú)法耐受手術(shù)的病例爭(zhēng)取了有利時(shí)間。

總之，ABP的外科治療應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，對(duì)于膽道無(wú)明顯梗阻或者梗阻癥狀較輕者應(yīng)先采用非手術(shù)治療，待癥狀緩解后再行擇期手術(shù)治療，且手術(shù)治療宜在一次住院期間完成。對(duì)于膽總管梗阻較重或膽囊管膽囊頸結(jié)石嵌頓者，先行短期積極地非手術(shù)治療，若癥狀不緩解，則行急癥手術(shù)。

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