趙晨光，宋世輝，張 鵬

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心胸外科，天津 300052）

肺癌是當今世界上危害人類健康的惡性度較高的腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均成逐漸增高趨勢。小細胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）約占肺癌的20%～25%，其分化程度最低，惡性度最高，預后較差，5年生存率僅1%～2%[1]。約有15%的患者伴有低鈉血癥[2]，通常為抗利尿激素異常分泌所致[3]。為探討SCLC合并低鈉血癥的臨床特點，指導臨床診治，本文對我院2007年12月至2010年3月收治的62例SCLC患者中伴有低鈉血癥的12例患者進行臨床分析，并與正常血鈉的SCLC患者進行對照分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組 62例小細胞肺癌患者中SCLC伴有低鈉血癥（血漿鈉低于135mmol/L）的患者12例，正常血鈉者50例，年齡29～75歲，中位年齡58歲，男34例，女28例。以上患者均經氣管鏡、胸腔鏡、肺穿刺活檢或鎖骨上淋巴結活檢得到病理證實。將62例病人按血鈉值分為低鈉組和對照組，比較其臨床特點及治療效果等方面的異同。兩組患者均除外高血壓、冠心病、糖尿病、消化道疾病、甲狀腺疾病、肝腎疾病及外傷性疾病。

1.2 臨床表現(xiàn)及特點 兩組患者均有咳嗽咳痰等一般癥狀，12例SCLC伴有低鈉血癥的患者中5例有食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，3例有頭暈嗜睡、精神淡漠等精神癥狀，2例有定向障礙和腱反射抑制，2例無明顯癥狀。低鈉血癥組血鈉最低值在118～134mmol/L之間，中位數126mmol/L。入組病人中，按美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）評分0～1分15例，2～3分47例；體重下降小于5%者30例，大于5%者32例；局限期30例，廣泛期32例。

1.3 治療方法 均采用EP方案化療，依托泊甙（VP-16）100mg/m2靜滴第1～3天，順鉑（DDP）75mg/m2，靜滴第1～3天，21d為1周期，每例病人均化療2周期以上。同時限制液體攝入，靜脈以及口入補鈉每天8～10g。入組病人經2周期化療后SD+ PR+CR共37例，有效率59.67%，化療后不良反應如惡心、嘔吐、白細胞降低、皮膚過敏、脫發(fā)、腹瀉等共計47例。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包，近似正態(tài)分布計量指標均以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

低鈉組在性別、分期、ECOG評分、減重、化療有效率上與對照組比較無統(tǒng)計學意義；與對照組相比較，低鈉組在骨轉移和化療后不良反應方面存在統(tǒng) 計學差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特點的比較Tab 1 The comparison of clinical characteristics between two groups

3 討論

SCLC患者中約有15%易合并低鈉血癥[3]，通常由抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）所致。文獻報道SCLC與SIADH相關性達75%[4]。原因是SCLC分泌抗利尿激素（ADH）過多，通過刺激集合管的V2受體，導致水分滯留，引起低鈉血癥，血滲透壓下降，尿鈉及尿滲透壓升高，而出現(xiàn)一系列癥狀。常表現(xiàn)為食欲不振、惡心嘔吐、精神異常、神志淡漠、腱反射減退等。其癥狀的嚴重程度與血鈉降低的程度、失鈉的速度、病人的年齡及身體狀況有關。其癥狀可以出現(xiàn)在肺癌癥狀前、肺癌癥狀后或同時存在[5]。SIADH的診斷標準包括（1）低鈉血癥。一般低于120mmol/L,伴有滲透壓降低。（2）腎臟持續(xù)排鈉。尿滲透壓＞血滲透壓。（3）皮膚彈性、血壓均正常。（4）腦垂體、腎上腺皮質、腎功能正常[6]。本組資料中12例病人出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、精神淡漠、定向障礙等低鈉血癥的臨床表現(xiàn)。其中有4例以低鈉血癥為首發(fā)癥狀入院治療。8例患者在發(fā)現(xiàn)腫瘤的同時，通過常規(guī)檢驗發(fā)現(xiàn)低鈉血癥。劉玉金等[7]報道,在11例不明原因低鈉血癥患者中有4例被誤診為精神分裂癥，后經影像學證實均為肺癌。因此臨床上出現(xiàn)不明原因的低鈉血癥時，尤其是以低鈉血癥、低滲透壓的癥狀為主要表現(xiàn)診斷為SIADH時，應考慮到肺癌的可能，尤其是SCLC的可能[8],應盡早安排腫瘤的篩查，避免漏診誤診。

治療SCLC引起的低鈉血癥應積極去除病因，血鈉的恢復與化療的療效有關。SCLC惡性程度高，化療效果佳。本組資料均采用EP方案化療，21d為1周期，8例患者在經過2周期的化療后糾正了低鈉血癥，占67%，腫瘤的療效評價為SD、PR或CR。無論為局限期或廣泛期的療效評價為PD的患者，低鈉血癥仍未糾正，說明低鈉血癥可以作為一個獨立的因子預測化療的療效，這與相關文獻也相符合[11]。對于較重的低鈉血癥患者還應嚴格限制水分，一般主張24h不應超過800mL，對于血鈉<110mmol/L，可用高滲鹽水（3%NaCl）及口服食鹽膠囊（1g/粒）迅速提高血鈉，提升血漿滲透壓，改善患者預后，提高患者生活質量。

從本組資料分析，兩組病人在分期、ECOG評分、減重、化療有效率等方面基本一致，無統(tǒng)計學差異，說明SCLC合并的SIADH不影響腫瘤的分期及對化療的反應。在化療后的不良反應方面，主要以惡心、嘔吐等消化道反應為主，低鈉血癥組不良反應更明顯，且有統(tǒng)計學差異，說明低鈉血癥的患者，對化療的耐受性更差。出現(xiàn)骨轉移等多部位轉移是SCLC患者的不良預后因素，其生存期更短，本組資料顯示，SCLC伴SIADH更易出現(xiàn)骨轉移,化療的有效率更低，提示預后不佳。加拿大學者Tai[9]回顧了244例SCLC的患者，顯示合并SIADH的患者預后更差，5年生存率（8%vs 19%，P=0.08）、伴低鈉血癥的廣泛期患者生存率更低（P=0.012）。

低鈉血癥復發(fā)提示腫瘤進展的可能。本組資料中，有3例病人在行2周期化療后，低鈉血癥被糾正，但在第4個周期化療后，低鈉血癥復發(fā)，臨床提示腫瘤進展，盡管未作統(tǒng)計學分析，但低血鈉的頑固存在，反映了化療無效或疾病復發(fā)進展，與國外的結果基本一致[9]。姜健[10]報道Hansen研究了包括性別、年齡、身體狀態(tài)和分期等獨立預后因子的COX多因素分析，低鈉血癥是預后不良的顯著因子[血清鈉125～135mmol/L（OR1.5，P=0.0013），血清鈉<125mmol/L（OR1.9，P=0.0008）]。SIADH的復發(fā)導致的低鈉血癥與腫瘤進展有一定關系，因此，可將低鈉血癥作為SCLC病變進展的預測指標。

［1］ 潘鐵成.實用肺癌外科臨床手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:83-84

［2］ Chute JP,Taylor E,Williams J,et al.A metabolic study of patients with lung cancer and hyponatremia[J].Clin Cancer Res,2006,12(3Pt 1):888

［3］ Raftopoulos H.Diagonosis and management of hyponatremia in cancer patients[J].Support Care Cancer,2007,15(12):1341

［4］ List AF,Hainsworth JD,Davis BW,et al.The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone(SIADH)in small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,1986,4(8):1191

［5］ 閆朝麗，石殿鵬，皇甫建.以低鈉血癥為首發(fā)癥狀的肺癌3例臨床分析[J].中華腫瘤防治雜志，2008，15（11）:864

［6］ 朱慧娟，史軼蘩，邢小平，等.支氣管肺癌所致抗利尿激素分泌不適當綜合征(附1例報道)[J].中華內分泌代謝雜志，1999，15(2): 104

［7］ 劉玉金，劉林祥，張秀美，等.支氣管肺癌致抗利尿激素分泌不當綜合征的臨床及影像學診斷[J].泰山醫(yī)學院學報，2002，23（4）:370

［8］ 高俊珍，李國華，付秀華，等.小細胞肺癌并發(fā)抗利尿激素分泌不當綜合征的臨床特點研究[J].中日友好醫(yī)院學報，2009，23(6):343

［9］ Tai P,Yu E,Jones K,et al.Syndrome of inaooroprate antidiuretic hormone secretion(SIADH)in patients with limited stage small cell lung cancer[J].Lung Cancer,2006,53(2):211

［10］姜健，梁軍.小細胞肺癌合并抗利尿激素異常分泌綜合征研究進展[J].中國腫瘤臨床，2009，36（21）：1256