張金艷，周長鈺

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科，天津 300211）

急性心肌梗死(AMI)嚴(yán)重威脅人類健康，國外調(diào)查顯示在老年患者中死亡率高達85%。有研究表明，AMI前多次發(fā)作心絞痛可使心肌梗死的面積減小，并可改善短期預(yù)后[1]。但梗死前心絞痛發(fā)作對老年患者有無同樣作用，目前尚有爭論。Abete等[2]研究表明梗死前心絞痛可改善中青年患者的預(yù)后，但在老年患者中這種優(yōu)勢不明顯。而Kosuge[3]卻證實梗死前心絞痛對老年患者同樣具有保護作用。本研究旨在了解首發(fā)AMI 12h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的老年患者梗死前1周內(nèi)發(fā)作心絞痛對其近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2006年1月～2010年4月因AMI在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟科住院治療的老年患者87例，年齡70～93歲，平均年齡（75.9± 4.81）歲，其中男性56例，女性31例。均符合以下條件：（1）首次發(fā)病。（2）符合WHO規(guī)定的AMI診斷即持續(xù)胸痛時間＞30min，伴有典型心電圖和心肌酶譜的動態(tài)演變。（3）發(fā)病12h內(nèi)行急診PCI治療。將入選患者按急性心肌梗死前1周內(nèi)有無心絞痛發(fā)作分為心絞痛組（41例）和無心絞痛組（46例）。再將前壁心肌梗死與下壁心肌梗死患者分別如上分組，進行亞組分析。

1.2 治療 患者入院后均給予常規(guī)治療及阿司匹林、氯吡格雷負(fù)荷量口服，均于12h內(nèi)行冠脈造影，并于梗死相關(guān)動脈（IRA）內(nèi)行PCI術(shù)達到完全血運重建，術(shù)后繼續(xù)予抗血小板、擴冠、低分子肝素抗凝、調(diào)脂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基線指標(biāo) 包括年齡、性別、吸煙史、原發(fā)性高血壓、2型糖尿病及血脂系列。比較顯示心絞痛組與無心絞痛組上述資料相匹配，具有可比性。

1.3.2 臨床資料 包括梗死部位、心功能Killip分級、冠脈病變程度。根據(jù)典型心電圖表現(xiàn)確定患者梗死部位，分為前壁心肌梗死（包括前間壁、高側(cè)壁）及下壁心肌梗死（包括后壁、右室）；冠脈病變程度評價采用常規(guī)Judkins法冠脈造影術(shù)：（1）冠脈病變的支數(shù):根據(jù)冠脈腔徑狹窄≥50%的病變累及左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）分為單支、雙支及3支病變組。累及LM時以同時累及前降支和回旋支計算，即雙支病變。（2）冠脈積分：采用Judkins法[4]，根據(jù)CAG結(jié)果分級計分，對每支冠狀動脈均予計分，如1支血管存在多處病變，則以狹窄程度最重處為準(zhǔn)。狹窄程度＜50%為1分，50%～74%為2分，75%～90%為3分，91%～99%為4分，100%為5分。若同時累及多支血管，則分別累計相加。根據(jù)冠脈病變積分分為≤5分、6～10分、11～15分3組。以上各項資料比較兩組均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，冠脈造影結(jié)果顯示兩組均以3支病變?yōu)橹鳎夜诿}積分均較高。

1.3.3 近期預(yù)后 （1）嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率，包括頻發(fā)室性期前收縮、室性心動過速、心室顫動、心房顫動和II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。（2）心力衰竭、心源性休克、肺感染的發(fā)生率。（3）心肌梗死后1周應(yīng)用超聲方法測得的左心室結(jié)構(gòu)及收縮功能：二維超聲胸骨旁長軸切面測量所得左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）,Simpson法測得左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料用±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組超聲指標(biāo)比較 無心絞痛組LVEDD及LVESD較心絞痛組增大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。無心絞痛組LVEF較心絞痛組有降低趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。亞組分析其結(jié)果與上述結(jié)果一致。

表1 兩組患者超聲指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of ultrasound index in two groups

2.2 兩組并發(fā)癥的比較 無心絞痛組均較心絞痛組有增高趨勢，但未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。同樣，亞組分析其結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］Tab 2 Comparison of complications in two groups［n(%)］

3 討論

冠狀動脈閉塞后的臨床發(fā)病過程主要依賴于心肌的易損性，Yellon等[1]研究顯示心肌短暫的缺血行為有一定的抵御長時間缺血所帶來心肌損害的能力，從而限制心肌的梗死范圍，這種現(xiàn)象被稱為缺血預(yù)處理（ischemia preconditioning,IPC）。梗死前心絞痛（preinfarction angina,PIA）很可能是IPC現(xiàn)象的一個重要標(biāo)志，PIA的存在可能預(yù)示AMI后病程恢復(fù)較好,梗死區(qū)域較小。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)PIA患者不僅心室重構(gòu)程度低[5]，而且室性心律失常、充血性心衰、心源性休克以及死亡的發(fā)生率均有所降低。但目前IPC對于老年患者的保護效應(yīng)仍處于爭論中。Abete[2]稱對于65歲以下患者PIA與梗死面積的縮小以及短期和長期生存率延長顯著相關(guān)，而對于65歲以上老年患者這種保護效應(yīng)卻不明顯[6-7]。然而，Jimene等[8]則發(fā)現(xiàn)PIA對老年患者左心室功能有一定的保護能力。Kosuge等[3]報道PIA對老年患者（≥70歲）以及年輕患者均具有保護能力，與較小的心肌梗死面積以及較好的住院患者存活率相關(guān)。近年來，一些動物模型實驗針對IPC在老年動物中的作用亦表現(xiàn)出不同的觀點。O’Brien等[9]通過小鼠實驗?zāi)MPIA研究認(rèn)為IPC對老年小鼠的心肌損傷面積及預(yù)后無明顯保護作用，而Dai等[10]研究證實IPC可以減小老年小鼠心肌梗死面積，改善預(yù)后。

本研究對象針對70歲以上高齡患者,所有病例發(fā)病時均有明顯的胸痛癥狀，于發(fā)病12h內(nèi)在IRA內(nèi)植入支架達到完全血運重建，從而排除了梗死后相關(guān)血管再通對心肌梗死患者臨床事件發(fā)生率的影響，其中研究顯示兩組患者CAG顯示均以3支病變?yōu)橹?，且狹窄程度均較重，這應(yīng)為老年患者病變特點，但兩組之間冠脈病變程度的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步排除冠脈病變程度對患者預(yù)后的影響，同時在匹配其他資料的情況下亦說明PIA對老年首發(fā)AMI患者冠脈病變程度沒有明顯影響。

另外，本研究中發(fā)現(xiàn)無心絞痛組左心室內(nèi)徑(LVEDD與LVESD)較心絞痛組明顯增大,LVEF無心絞痛組也有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明梗死前心絞痛可能在一定程度上改善心梗后早期左心室重構(gòu)，但還不足已影響左心室收縮功能。但因本文為回顧性研究并未對患者發(fā)病前左室結(jié)構(gòu)進行比較，故PIA是否影響AMI后左心室重構(gòu)尚需進一步研究。

研究結(jié)果顯示反應(yīng)兩組患者近期預(yù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率間無明顯差異。且按梗死部位亞組分析，分別對前壁心肌梗死及下壁心肌梗死進行PIA對近期預(yù)后影響的研究，以排除梗死部位對研究結(jié)果的影響，其結(jié)果與上述一致。

綜上，老年首發(fā)AMI患者中，心肌梗死前心絞痛對心臟的保護作用不明顯，與Abete等的研究結(jié)果相符?？赡艿臋C制為：老年冠心病患者內(nèi)源性保護機制減退，表現(xiàn)為（1）老年心臟對缺血更敏感及短暫缺血刺激后去甲腎上腺素釋放減少[6]。（2）隨著年齡增加，某些自由基清除酶活性降低，同時內(nèi)皮功能障礙更加嚴(yán)重，血管彈性降低及血流調(diào)節(jié)障礙更加明顯，冠脈不能隨血流需要的增加而擴張，硝酸鹽調(diào)節(jié)的血管擴張作用亦降低[11]。（3）老年心肌降鈣素基因相關(guān)肽釋放減少[12]，心肌內(nèi)ATP水平下降，過氧化物歧化酶減少，對缺氧的耐受能力下降[13]。（4）老年心肌細(xì)胞內(nèi)積蓄了較多的鈣離子，在再灌注過程中不能盡快并完全地釋放和恢復(fù)，使得心肌攣縮劇烈，缺血更加嚴(yán)重[14]。（5）某些代謝相關(guān)的蛋白激酶磷酸化作用缺失[15]。（6）年齡相關(guān)的胰島素抵抗現(xiàn)象的存在[16]。因此老年人心臟在缺血再灌注過程中往往發(fā)生更嚴(yán)重的損傷和較緩慢的恢復(fù)。本研究不足之處（1）樣本量小，有待于大樣本量長期隨訪的研究以進一步探討影響老年心肌梗死患者預(yù)后的因素。（2）本研究為回顧性研究，因條件所限，并未對梗死前1周內(nèi)心絞痛的頻率做進一步的劃分，故梗死前PIA發(fā)生的次數(shù)是否對老年心肌梗死患者預(yù)后有一定影響需進一步研究證實。

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