王立媛，賈 智，劉大勇

（天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科，天津300070）

近年來，錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT)的應用為臨床醫(yī)生獲取口頜面部的多維影像信息提供了更好的方式。CBCT不僅可以提供冠狀位、矢狀位和橫斷面等多平面重建影像,還能夠直觀地顯示三維立體結(jié)構(gòu),是目前應用于口腔頜面部疾病診斷較為理想的技術(shù)[1]，廣泛應用于口腔種植[2]、正畸療效評價[3]、復雜牙槽外科手術(shù)[2-3]、牙周科[4]以及牙體牙髓復雜疾病的處理等。本文將我院牙科用CBCT在牙體牙髓科復雜硬組織疾病診斷中的情況進行回顧性總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 標本來源 選擇2008年10月～2010年1月，天津市口腔醫(yī)院牙體牙髓科患者中行CBCT檢查者74例，男39例，女35例；年齡17～68歲。其中（1）疑似根折26例；（2）根管治療中根管鈣化34例；（3）牙內(nèi)外吸收14例。所選病例均為行口腔檢查并拍攝X線根尖平片，無法明確診斷。

1.2 方法 應用韓國怡友巴泰克公司Implagraphy口腔專用CBCT設備，曝光電壓范圍50～90kV，曝光電流范圍2～10mA，曝光時間24s，圖像使用專用分析軟件EzImplant V 4.0進行分析。

2 結(jié)果

（1）疑似根折26例，經(jīng)CBCT掃描診斷根折且拔牙后證實確為根折19例；診斷無根折，行根管治療，術(shù)后6個月隨訪無明顯異常7例。（2）鈣化根管治療中CBCT輔助根管定位34例，定位準確率達100%。（3）牙內(nèi)外吸收14例，行CBCT檢查進行三維重建后再現(xiàn)病損，根據(jù)病變程度制定相應治療方案，經(jīng)6個月隨訪療效滿意率100%。

典型病例介紹如下：

病例1：患者男，17歲，左上前牙外傷冠折1d。查體：11冠根折，松Ⅰ度，叩診++。X線牙片顯示：11冠根折，根周膜增寬，無明顯根折（圖1A）。CBCT影像牙列冠狀位斷層像顯示：11牙根中1/3水平根折線（圖1B）。三維重建正面觀也可清晰顯示根折（圖1C）。診斷：11外傷根折。

圖1 病例1，根折

病例2：患者女：38歲。右上頜第一磨牙根管治療后不適感半年。X線牙片：16根管欠填，根周膜增寬，根尖周暗影。再治療中試尖X線牙片顯示懷疑有MB2存在（圖2A），根管顯微鏡檢查無收獲，CBCT影像顯示：牙列橫斷層像冠根向逐層顯示判斷根管口的位置和根管走向，可確定MB2的存在，（圖2B）。根管治療術(shù)后情況良好（圖2C）。

病例3：患者男，19歲，上前牙外傷根管治療后牙齦反復腫脹，咬合不適二年。查體：21牙冠切1/3折短，唇向外展移位，松Ⅰ度，叩診±。X線牙片顯示：21根管充填影像，根周膜顯示模糊不清（圖3A）。CBCT影像顯示：牙列矢狀位斷層像（圖3B）可清晰顯示牙根內(nèi)外吸收情況。

圖3 病例3,牙內(nèi)外吸收

3 討論

X線根尖平片檢查是牙體牙髓病診治的重要輔助檢查手段之一[5]。目前,根尖平片仍是口腔科臨床最常用的X線檢查方法。其優(yōu)點是放射劑量小，空間分辨率較高(能達到40μm)，操作簡單等[6]。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)復雜，腔隙較多[7]，根尖平片的局限性也就顯而易見，即使遵循平行投照技術(shù)原則，由于根尖片影像是二維的平面圖像，存在影像的相互重疊，因此不能完全準確地反映牙齒、牙周的三維信息，常常顯示不清疾病的微小變化[8]。2000年左右開始用于口腔臨床領域的錐形射線計算機化斷層攝影技術(shù)（CBCT）[9]，它的有效放射劑量大小與曲面體層攝影類似,大大小于醫(yī)用CT,僅相當于根尖片放射量的2～3倍[10]。CBCT不必將膠片放入口腔內(nèi)，只需一次投照獲得原始影像數(shù)據(jù)后，通過計算機軟件在各個方向上進行重建——軸位圖像、冠狀位圖像、矢狀位圖像、曲面成像和三維立體圖像[11]?？梢缘玫讲煌较颉⒉煌瑢用嬉约叭我忾g隔的截面圖，獲得從多個角度觀察牙齒及牙根的三維信息。

牙根折斷或縱裂一般不易在根尖片上清楚顯示（圖1A），經(jīng)常需要多次換不同角度對患牙進行投照。而CBCT只需一次X線照射,就可以清楚確認在矢狀位和冠狀位有無斜向的斷裂[12-13]，能夠?qū)Ω鱾€方向的牙根斷裂情況進行觀測和分析，從而做出準確判斷。

根管口鈣化、遺漏根管、根管充填不嚴密等是牙體牙髓病治療失敗的主要原因。而遺漏根管鈣化根管的定位更是臨床醫(yī)師在根管再治療中的棘手問題。X線根尖平片很難清楚顯示每個根管充填的嚴密程度和細小彎曲的鈣化根管及其走行方向，因而難以做出準確診斷和成功治療。通過CBCT只需一次投照，就可獲得高分辨率的清晰圖像，根據(jù)需要選擇不同的觀察方向,如近遠中向、冠根向、頰舌向的三維圖像（圖2）。還可以選擇不同的斷層厚度,從不同的方向較清晰地了解根管的走行情況。不僅能在橫斷面、矢狀面確認是否存在遺漏根管,確定根管數(shù)目，還能了解根管的形態(tài)、數(shù)目、走向、根尖處根尖孔的位置、是否為融合根尖孔等，為臨床根管治療提供了便利[14]。本研究根管定位34例均明確診斷。說明CBCT高的分辨率及三維圖像，對病情遷延，久治不愈或根管再治療的疑難病例診斷比普通X線平片有顯著優(yōu)勢[15]，可提高根管再治療療效。

因牙髓炎癥，根尖周病變，咬合創(chuàng)傷或正畸形治療等引起的牙根內(nèi)外吸收早期通常不易察覺,由于根尖片只能顯示相互重疊的二維影像,僅通過X線平片很難清楚辨別，因此不能準確評估牙根內(nèi)吸收的嚴重程度[16-17]。CBCT圖像能在矢狀面、冠狀面和橫斷面分別顯示牙根內(nèi)吸收的狀況,根據(jù)病變程度制定相應治療方案，提高患牙保存率[18]。

當然，CBCT也有一定的不足。它不能觀察到根管間的交通支,不能將根管根據(jù)其離開髓室底后的變化仔細分類[19]。但其觀察不同的牙齒掃描斷層圖像及根管系統(tǒng)等要明顯優(yōu)于X線根尖片,對臨床根管治療過程中的操作有較強指導作用。我們認為對于僅憑常規(guī)X線平片難以明確診斷,需要進一步診治的患者可輔助CBCT檢查。CBCT為一些疑難牙體牙髓疾病的確診提供了新的技術(shù)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)CBCT圖像選擇最佳治療方案,從而取得較好的治療結(jié)果。也為臨床研究跟蹤調(diào)查、評價提供更多信息。

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