馮云枝 曾曉華

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 口腔中心，長(zhǎng)沙 410011；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 種植中心，成都 610041）

不同排齦藥物的排齦效果觀察

馮云枝1曾曉華2

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 口腔中心，長(zhǎng)沙 410011；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 種植中心，成都 610041）

目的 觀察不同排齦藥物的排齦效果。方法 選擇30例志愿者的雙側(cè)上頜第一前磨牙（共60顆）作為研究牙齒，隨機(jī)分成A～F共6組，分別使用含不同排齦藥物的排齦線進(jìn)行頰側(cè)排齦處理。A組為鹽酸四氫唑啉，B組為鹽酸羥甲唑啉組，C組為鹽酸腎上腺素，D組為氯化鋁，E組為硫酸鐵，F(xiàn)組為生理鹽水。于排齦前后分別精確取模，獲得排齦牙頰側(cè)齦溝的清晰印模，在硬石膏模型上沿牙冠長(zhǎng)軸方向制成經(jīng)頰側(cè)外形高點(diǎn)線的2mm厚頰舌向切片，在顯微鏡下測(cè)量齦溝寬度并進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)不同藥物的排齦效果。結(jié)果 各組排齦后的齦溝寬度均較排齦前增大（P＜0.05）。A、B組的排齦效果優(yōu)于C、F組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；除與F組外，D、E組與其他各組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A、B組組間以及D、E組組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 四氫唑啉類(lèi)藥物具有較理想的排齦效果。

排齦藥物； 鹽酸四氫唑啉； 鹽酸羥甲唑啉

臨床上，固定修復(fù)的常見(jiàn)問(wèn)題之一是修復(fù)后患牙易出現(xiàn)牙齦紅腫、出血甚至退縮，以及牙槽嵴頂吸收等癥狀，其原因主要是位于齦下的冠邊緣適合性不良引起齦緣菌斑附著。盡管多數(shù)學(xué)者[1]認(rèn)為：根據(jù)修復(fù)體齦邊緣應(yīng)置于易被清潔區(qū)域的原則，修復(fù)體采取齦上邊緣最符合生理要求。但是出于美觀需要，臨床上制作前牙唇側(cè)修復(fù)體時(shí)仍多采用齦下邊緣形式。與修復(fù)體齦邊緣適合性密切相關(guān)的2個(gè)步驟分別為牙體預(yù)備和排齦。排齦不僅能為齦下邊緣的牙體預(yù)備提供良好的操作環(huán)境，也是獲取清晰印模的前提。因此，排齦是獲得良好的齦下邊緣適合性和維持固定修復(fù)患者牙齦健康的重要步驟。應(yīng)用含不同排齦藥物的排齦線排齦是目前在臨床上應(yīng)用最廣泛的方法，但不同排齦藥物的排齦效果可能存在一定的差異[2]。本試驗(yàn)比較了不同排齦藥物的排齦效果，以便為臨床工作者選擇排齦藥物提供參考。

1 材料和方法

1.1 試驗(yàn)對(duì)象的選擇和分組

選擇30例口腔健康狀況基本正常的志愿者的雙側(cè)上頜第一前磨牙作為研究對(duì)象。要求患者無(wú)任何系統(tǒng)性疾病及傳染性疾病，3個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素。作為研究對(duì)象的雙側(cè)上頜第一前磨牙需符合以下條件：1）齦上齦下無(wú)軟垢或牙石，牙頸部無(wú)齲壞及楔狀缺損，無(wú)病理性松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫、增生或退縮，無(wú)附著喪失及牙周袋，齦溝深度小于等于2mm；2）排列位置基本正常，無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)、偏斜，與鄰牙無(wú)擁擠。此外，要求無(wú)牙列缺損，口內(nèi)其余牙無(wú)牙周疾??；口腔有齲壞牙齒者于3個(gè)月前得到合理的充填治療。

將30例患者排序，依次標(biāo)記為1～30號(hào)；規(guī)定患者左側(cè)第一前磨牙為奇數(shù)，右側(cè)第一前磨牙為偶數(shù)，按序號(hào)將60顆牙齒排序?yàn)?～60號(hào)，隨機(jī)分為A～F共6組，分別應(yīng)用不同的排齦藥物進(jìn)行排齦。

1.2 排齦藥物

將長(zhǎng)為1 cm的Ultrapak不含藥物的000型排齦線（Ultradent公司，美國(guó)）分成6組，并于排齦前20min將其浸泡在各組排齦藥液中[3]，密封藥瓶后充分搖晃，使排齦線完全浸透并沒(méi)于藥液中，備用。各組試驗(yàn)牙所用的排齦藥液為：A組為質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.05%鹽酸四氫唑啉（美國(guó)輝瑞制藥有限公司）；B組為質(zhì)量分?jǐn)?shù)0.05%鹽酸羥甲唑啉（深圳大佛藥業(yè)有限公司）；C組為鹽酸腎上腺素；D組為氯化鋁；E組為硫酸鐵；F組為生理鹽水。

1.3 排齦處理及制取印模模型

1.3.1 排齦前取模灌模 用氣槍沿牙長(zhǎng)軸方向輕輕吹干試驗(yàn)牙及鄰牙唇側(cè)的牙齦及相鄰軟組織后，用雙重印模法的Double mixing技術(shù)取模，即使用高流動(dòng)性注射型Aquasil硅橡膠注入齦溝，同時(shí)將油泥型硅橡膠充分混勻30 s后置入托盤(pán)，立即放入口內(nèi)就位，使2種材料充分混合，同時(shí)聚合。待3min硬固后取出，并灌制硬石膏模型。

1.3.2 排齦 用鑷子夾持排齦線一端，用干燥棉球吸去排齦線上多余的液體后，放置于相應(yīng)的頰側(cè)齦溝上，用排齦刀壓入齦溝，先從一側(cè)的牙齦乳頭開(kāi)始?jí)喝肱琵l線，然后順著齦溝方向?qū)⑴琵l線逐漸壓入齦溝內(nèi)，10min后取出排齦線[4]。

1.3.3 排齦后取模灌模 取出排齦線后，即用氣槍沿牙長(zhǎng)軸方向輕輕吹干，采用與排齦前相同的硅橡膠雙重印模法制取印模，并灌制硬石膏模型。

1.4 測(cè)量排齦前后的齦溝寬度

1.4.1 制取硬石膏切片 將排齦前后的試驗(yàn)牙的硬石膏模型（包含頰側(cè)齦溝部位）用石膏鋸沿牙冠長(zhǎng)軸方向的頰側(cè)外形高點(diǎn)線（頰軸嵴）兩側(cè)約1mm處縱切（圖1），獲取約2mm厚的頰舌向石膏切片。

圖1 硬石膏模型切片F(xiàn)ig 1 Section of anhydrite cast

1.4.2 顯微鏡下測(cè)量齦溝寬度 在配備Moticam5000顯微鏡攝影頭的Motic BA400顯微鏡下，拍攝各組試驗(yàn)牙排齦前后硬石膏切片上齦溝部位的矢狀面圖像，并應(yīng)用Motic Image Advanced 3.2軟件測(cè)量牙齦頂端與牙面之間的距離，即為齦溝相對(duì)寬度，再參照顯微鏡下的標(biāo)尺，換算為齦溝實(shí)際寬度（圖2）。

圖2 顯微鏡下測(cè)量齦溝寬度Fig 2 Microscopic measurement of the width of gingival sulcus

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件包對(duì)各組試驗(yàn)牙排齦前后的齦溝寬度進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，對(duì)各組組間排齦前后的結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α= 0.05。

2 結(jié)果

各組試驗(yàn)牙排齦前后的齦溝寬度見(jiàn)表1。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，各組在排齦前后的齦溝寬度值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純從數(shù)值上看，各組在排齦后齦溝寬度由大到小依次為：鹽酸四氫唑啉、鹽酸羥甲唑啉、硫酸鐵、氯化鋁、鹽酸腎上腺素、生理鹽水。各組排齦后齦溝寬度經(jīng)重復(fù)測(cè)量的方差分析，結(jié)果顯示：1）A、B組排齦后的齦溝寬度均大于C、F組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而A、B組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與D、E組間的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2）除F組外，D、E組與其他各組間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D、E組齦溝寬度均大于F組（P＜0.05），D、E組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3）C組的齦溝寬度與A、B兩組間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與其他各組的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組試驗(yàn)牙排齦前后的齦溝寬度Tab 1 The pre-treated and post-treated w idths of gingival sulcus of each group mm

3 討論

排齦時(shí)通過(guò)游離齦發(fā)生短暫的退縮，出現(xiàn)垂直向和水平向的移位，使游離齦與牙面或預(yù)備體的邊緣終止線之間形成間隙。排齦技術(shù)能提高齦下牙體預(yù)備和印模制取的精確度，減少修復(fù)體不良邊緣的出現(xiàn)機(jī)會(huì)；在修復(fù)體粘接前行排齦處理，還有助于去除多余的粘接劑，減少局部機(jī)械刺激因素。早期的機(jī)械排齦法是利用牙齦的生物黏彈性，單純通過(guò)機(jī)械力并維持作用一段時(shí)間后，使牙齦發(fā)生短暫的形變。采用這種方法時(shí)，一旦取出排齦機(jī)械，由于游離齦彈性纖維的彈性，牙齦會(huì)很快回縮并附著在根面上。隨著化學(xué)藥物的應(yīng)用，不僅排齦效果大大增強(qiáng)，而且具有牙齦收斂干燥、止血速度快、分離牙齦組織維持時(shí)間長(zhǎng)等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此，將化學(xué)藥物應(yīng)用于收縮牙齦方面的研究逐漸增加。

長(zhǎng)期以來(lái)，尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)各種排齦方法的效果。以往的評(píng)價(jià)方法多為制定指標(biāo)后，根據(jù)操作者的個(gè)人判斷進(jìn)行評(píng)估。Weir等[5]在比較排齦藥物的效果時(shí)，以出血量的控制記分，可以間接表明排齦效果的優(yōu)劣。Jokstad[6]觀察排齦過(guò)程中的臨床表現(xiàn)，并進(jìn)行分類(lèi)：是否容易將排齦線壓入齦溝，迅速止血情況，齦溝寬度是否增大，排齦線移開(kāi)后的止血情況等；據(jù)此對(duì)排齦效果進(jìn)行評(píng)估。由此可以看出，上述標(biāo)準(zhǔn)主要從兩方面即牙齦排開(kāi)程度及收斂止血來(lái)進(jìn)行評(píng)估。本試驗(yàn)采用比較排齦前后精確印模灌制模型上的齦溝距離的方法來(lái)評(píng)估排齦效果，雖然未對(duì)排齦藥物的收斂止血方面進(jìn)行直接評(píng)估，但通過(guò)了解化學(xué)藥物排齦的原理——通過(guò)收縮牙齦局部黏膜血管或低滲透作用從而使游離齦組織退縮，使其與牙體肩臺(tái)邊緣之間存在一定的間隙——可以推斷排齦藥物的兩方面效果具有協(xié)同性。此外，排齦的目的是在游離齦與牙體表面形成一定的間隙。因此，作為評(píng)價(jià)藥物排齦效果的一種方法，本試驗(yàn)方法相對(duì)簡(jiǎn)單、客觀。

本研究結(jié)果顯示：無(wú)論采用哪種排齦藥物，排齦后齦溝寬度均較排齦前增大，說(shuō)明排齦線法排齦有助于增加修復(fù)體的邊緣適合性。鹽酸四氫唑啉及鹽酸羥甲唑啉，與同屬擬交感胺類(lèi)血管收縮藥的鹽酸腎上腺素在排齦效果上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而氯化鋁、硫酸鐵與鹽酸腎上腺素的排齦效果的差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)：鹽酸四氫唑啉、鹽酸羥甲唑啉具有更好的排齦效果。

鹽酸四氫唑啉和鹽酸羥甲唑啉類(lèi)藥物對(duì)于不耐受擬交感胺類(lèi)血管收縮藥物的人群所表現(xiàn)出的良好排齦效果，與其作用機(jī)制密切相關(guān)。四氫唑啉為美國(guó)藥典（USP24版）收載的血管收縮藥，是咪唑啉的一類(lèi)衍生物，其他的衍生物還包括羥甲唑啉、萘唑啉等，均屬于局部應(yīng)用的血管收縮劑。擬交感胺類(lèi)血管收縮藥在排齦時(shí)，通過(guò)激動(dòng)血管α腎上腺素受體，引起游離齦黏膜及黏膜下組織處血管收縮，即可使牙齦發(fā)生垂直向和水平向的退縮，還可以減少滲出和出血。鹽酸腎上腺素為兒茶酚胺類(lèi)，屬于α、β受體激動(dòng)藥。激動(dòng)α受體可使皮膚、黏膜、腸系膜、腎臟等處的血管收縮；激動(dòng)β受體可使心臟興奮、血管擴(kuò)張，以及支氣管舒張等[7]。鹽酸腎上腺素與鹽酸四氫唑啉、鹽酸羥甲唑啉相比，其作用的受體范圍較廣。后兩者在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬于咪唑啉類(lèi)（異吡唑素），均具有咪唑環(huán)。在作用機(jī)制上，后兩種藥物均只作用于α受體，主要是以皮膚黏膜的血管收縮最為強(qiáng)烈，一般的異吡唑素制劑都作為局部使用藥物。這提示：即使是較低質(zhì)量分?jǐn)?shù)的鹽酸四氫唑啉及鹽酸羥甲唑啉，因?yàn)槠浠瘜W(xué)結(jié)構(gòu)的不同導(dǎo)致構(gòu)效的差異，以及相對(duì)專(zhuān)一地選擇性作用于分布在皮膚黏膜小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌的α受體，其作用效果也會(huì)比非選擇性作用于各種腎上腺素能受體的鹽酸腎上腺素更明顯；同時(shí)這也可以解釋動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8]中鹽酸四氫唑啉排齦時(shí)對(duì)血液循環(huán)系統(tǒng)的影響比鹽酸腎上腺素小的現(xiàn)象。由此可見(jiàn)：鹽酸四氫唑啉作為排齦藥物，比鹽酸腎上腺素具有更好的性能，且副作用小。

氯化鋁、硫酸鐵等屬于收斂劑類(lèi)排齦藥物，通過(guò)使牙齒游離齦黏膜及黏膜下組織中的蛋白質(zhì)沉淀，抑制血漿蛋白經(jīng)毛細(xì)血管滲出，具有一定的組織收縮作用和較低的滲透性，能夠減少出血和齦溝液滲出[9-10]。從此類(lèi)藥物的作用機(jī)制可以看出：該類(lèi)藥物在收斂、止血方面發(fā)揮與擬交感胺類(lèi)縮血管藥物相似的作用。在排齦方面，收斂劑類(lèi)藥物除了抑制血管滲出導(dǎo)致的組織腫脹，其本身還依賴于輕微的血管收縮作用和較低的滲透性來(lái)使牙齦退縮。這類(lèi)化學(xué)物質(zhì)具有較低的細(xì)胞滲透性[11]，對(duì)于放置排齦線的齦溝內(nèi)環(huán)境的滲透壓產(chǎn)生影響。齦溝內(nèi)相對(duì)于牙齦組織具有更高的滲透壓，這意味著毗鄰牙齦組織中的液體從組織中滲透到齦溝內(nèi)，而使牙齦組織相對(duì)失水發(fā)生一定的體積收縮。但在臨床使用過(guò)程中，有效濃度的收斂劑排齦藥物多具有一定的刺激性。Weir等[5]對(duì)硫酸鋁和鹽酸腎上腺素的排齦效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩者無(wú)明顯差異。本試驗(yàn)所采用的鹽酸腎上腺素是臨床上使用的注射用針劑，質(zhì)量分?jǐn)?shù)僅為0.1%，而Weir等[5]所用鹽酸腎上腺素的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為8%，因此本試驗(yàn)中排齦效果較弱。

綜上所述，各種排齦藥物通過(guò)各自不同的作用機(jī)制，發(fā)揮排齦、止血的效果。通過(guò)比較顯示，鹽酸四氫唑啉類(lèi)藥物具有較明顯的排齦效果，而且具有較傳統(tǒng)縮血管藥物刺激性小、副作用小等特點(diǎn)，是一類(lèi)較為理想的排齦藥物。但需要注意的是，由于鹽酸四氫唑啉類(lèi)與鹽酸腎上腺素均屬于擬交感胺類(lèi)血管收縮藥物，不能完全排除其引起全身副反應(yīng)的可能。對(duì)于有心血管疾病的患者，其使用還有待進(jìn)一步研究。

[1] Shillingburg HT,Hobo S,Whitsett LD,et al.Fundamentals of fixed prosthodontics[M].3rd ed.Chicago：Quintessence Books, 1997：132.

[2] 肖俐娟,王敏.常用的排齦方法及其對(duì)局部組織和全身系統(tǒng)的影響[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志,2008,35（增刊）：114-116.

XIAO Li-juan,WANG Min.Effects of common used gingival retraction methods to local tissues and body system[J].Int J Stomatol,2008,35（Suppl）：114-116.

[3] Csempesz F,Vág J,Fazekas A.In vitr o kinetic study of absorbency of retraction cords[J].J Prosthet Dent,2003,89（1）：45-49.

[4] 樊聰,馮海蘭,何建新.應(yīng)用排齦技術(shù)減少臨床牙齦損傷[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2001,15（1）：44-45.

FAN Cong,FENG Hai-lan,HE Jian-xin.The technique of using gingival retraction cords for gingival protection[J].J Modern Stomatol,2001,15（1）：44-45.

[5] Weir DJ,Williams BH.Clinical effectiveness of mechanicalchemical tissue displacement methods[J].J Prosthet Dent,1984, 51（3）：326-329.

[6] Jokstad A.Clinical trial of gingival retraction cords[J].J Prosthet Dent,1999,81（3）：258-261.

[7] 江明性.藥理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：69-76.

JIANG Ming-xing.Pharmacology[M].4th ed.Beijing：People’s Medical Publishing House,2000：69-76.

[8] 顧之燕,顧瑞金.變應(yīng)性鼻炎的藥物療法[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35（1）：73-75.

GU Zhi-yan,GU Rui-jin.Pharmacotherapy of allergic rhinitis[J]. Chin JOtorhinolaryngology,2000,35（1）：73-75.

[9] Bowles WH,Tardy SJ,Vahadi A.Evaluation of new gingival retraction agents[J].J Dent Res,1991,70（11）：1447-1449.

[10]劉健,張曉明,郝鵬杰,等.排齦藥物對(duì)體外培養(yǎng)人牙齦成纖維細(xì)胞的毒性比較[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2009,27（2）：202-205.

LIU Jian,ZHANG Xiao-ming,HAO Peng-jie,et al.Comparison of cytotoxicity between chemical retraction agents on human gingival fibroblasts in vitro[J].West China J Stomatol,2009,27（2）：202-205.

[11]Bennani V,Schwass D,Chandler N.Gingival retraction techniques for implants versus teeth：Current status[J].J Am Dent Assoc,2008,139（10）：1354-1363.

（本文編輯 胡興戎）

The retractive effects of different gingival retraction agents

FENG Yun-zhi1,ZENG Xiao-hua2.（1.Dept.of Stomatology,The Second Xiangya Hospital,Central South University,Changsha410011,China;2.Dept.of Dental Implants,West China College of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China）

ObjectiveTo evaluate the retractive effects of different gingival retraction agents.MethodsThirty subjects with healthy gingival conditions were recruited to the trial,and the buccal gingival sulcus of the hibateral first max-illary premolars of each subject（n=60）were treated randomly with one of the six agents—Group A was tetrahydrozoline hydrochloride,Group B was oxymetazoline hydrochloride,Group C was epinephrine hydrochlorid,Group D was AlCl3,Group E was Fe2（SO4）3,and Group F was normal saline as control.Both pre-treated and post-treated accurate impressions of buccal gingival sulcus of the experimental teeth were made,so were the anhydrite casts.The casts of experimental teeth were sectioned into 2mm slices bucco-lingually at the buccal eminence.Then the width of the sulcus was measured as the distance from the tooth to the crest of the gingival under a low-power microscope to compare the effect of these gingival retraction agents.Results The width of gingival sulcus became larger after the treatment in all groups（P＜0.05）.Either Group A or Group B had greater gingival retraction effects than Group C and Group F（P＜0.05）.Except Group F,both Group D and Group E had no significant differences from the other groups（P＞0.05）.There was no statistically signification between Group D and Group E（P＞0.05）,neither was there any statistically significance between Group A and Group B（P＞0.05）.ConclusionTetrahydrozoline manifested excellent effect of gingival retraction.

gingival retraction agents； tetrahydrozoline hydrochloride； oxymetazoline hydrochloride

R 783.1

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.01.013

1000－1182（2011）01－0053-04

2010-03-11；

2010-07-18

馮云枝（1966—），女，湖南人，副教授，博士

馮云枝，Tel：0731-5295055