聶晶 葉俊 姚倩倩 滿毅 劉媛媛，3 莫安春

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學；2.四川大學華西口腔醫(yī)院 種植科；3.放射科，成都 610041）

牙種植體即刻加載的臨床療效觀察

聶晶1，2葉俊1姚倩倩1滿毅1劉媛媛1，3莫安春1，2

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學；2.四川大學華西口腔醫(yī)院 種植科；3.放射科，成都 610041）

目的 研究牙種植體即刻加載的存留率、骨吸收和美學情況，評價牙種植體即刻加載的臨床療效。方法選擇2005年7月—2009年10月植入的99枚即刻加載種植體（29例患者）為研究對象，術(shù)后4～46個月對其進行臨床及放射學檢查，評價種植體存留率、術(shù)后骨吸收和軟組織美學（牙間乳頭指數(shù)和齦色美學評分）。結(jié)果 99枚即刻加載種植體的存留率為97.0%。即刻加載種植術(shù)后4～6個月時的骨吸收為0.22mm，6～12個月時的骨增加為0.15mm，12～46個月時的骨增加為0.16mm。牙間乳頭指數(shù)為2.68，齦色美學評分為12.58。結(jié)論 即刻加載種植修復能取得良好的臨床療效，美學修復效果也較理想。

種植； 即刻加載； 骨改建； 美學

牙種植體即刻加載是近年來的研究熱點。即刻加載技術(shù)不再為種植體提供無負重的愈合期，而是在無骨結(jié)合的種植體上負重。種植體和骨組織之間是否能夠產(chǎn)生骨愈合，以及如何保證種植體和骨組織之間產(chǎn)生良好的骨結(jié)合成為種植即刻加載修復成功的關鍵[1-5]。由于牙列缺損中單牙缺失或多牙缺失的即刻加載難度和風險均較大，各國學者一直持謹慎態(tài)度[6-7]。本研究旨在綜合評價牙種植體即刻加載存留率、骨組織保存和種植義齒美學等方面的優(yōu)缺點，探討種植體即刻加載手術(shù)適應證和操作技巧，評價其近期臨床療效和指導臨床操作。

1 材料和方法

1.1 病例來源

選擇2005年7月—2009年10月在四川大學華西口腔醫(yī)院種植科完成牙種植體即刻加載的29例患者的99枚即刻加載種植體（35件修復體）為研究對象。29例患者中，男14例，女15例，年齡21～70歲。35件修復體共植入120枚種植體，其中即刻加載種植體99枚。35件修復體99枚即刻加載種植體的修復方式見表1。

1.2 主要材料

種植體系統(tǒng)：Replace系統(tǒng)（Nobel Biocare公司，瑞典），ITI系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士），Osstem系統(tǒng)（Osstem公司，韓國）。99枚即刻加載種植體的種植體系統(tǒng)分布見表2?？晌丈锬ぃ築io-gide（歐斯海斯公司，美國）。人工骨粉：Bio-oss（歐斯海斯公司，美國），PerioGlas（諾邦生物制品有限公司，美國）。

表1 35件修復體99枚即刻加載種植體的修復方式Tab 1 Restoration methods of 99 immediate loaded imp lants in 35 prosthesis 件/枚

表2 99枚即刻加載種植體的種植體系統(tǒng)分布Tab 2 System distribution of 99 immediate loaded imp lants 枚

1.3 治療

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前行X線檢查，拍攝頜骨全景曲面斷層片，必要時拍攝失牙區(qū)根尖片，確定牙槽骨質(zhì)量、高度、寬度、近遠中天然牙牙根方向以及鄰近重要結(jié)構(gòu)，并在X線片上初步確定種植體植入位置，制定手術(shù)計劃。取兩副印模，其中一副保留備轉(zhuǎn)移關系用，另一副排牙制作外科模板。

1.3.2 種植體植入 常規(guī)消毒鋪巾麻醉后，根據(jù)局部情況選擇牙槽嵴頂水平切口或偏離牙槽嵴頂?shù)乃角锌冢匾獣r于鄰近牙齦做附加切口。用骨膜分離器剝離黏骨膜充分暴露術(shù)區(qū)，修整牙槽嵴，帶入術(shù)前制作的外科模板，用球鉆定位，并結(jié)合模板、與對頜牙的咬合關系和骨嵴的基本形態(tài)，最終確定種植體的長軸方向。先鋒鉆鉆入牙槽嵴頂，確定種植角度和深度。序列鉆備洞，采用級差備洞技術(shù)逐級擴大種植窩洞成型。術(shù)中保持水冷卻。用手機慢速順時針將種植體旋入或棘輪扳手手動旋入種植體，注意勿帶入周圍軟組織。檢查確定種植體初期穩(wěn)定性大于30 N·cm。戴入暫時修復基樁，如有必要選擇角度基樁。術(shù)區(qū)嚴密間斷縫合。

1.3.3 即刻加載 制作即刻加載暫冠，就位后檢查鄰接關系及咬合關系，黏固劑黏固或螺絲固位。

1.3.4 永久修復 4～6個月后行永久修復，根據(jù)種植體的方向、位置、角度及植入深度等情況選擇適宜的基臺。制取印模，制作人工牙齦并灌注工作模型，取牙合位記錄并上牙合架，制作上部結(jié)構(gòu)，試戴并安裝。永久修復后約患者每半年復診1次，檢查種植體穩(wěn)定性、牙齦情況、患者滿意度、烤瓷/全瓷磨損及崩瓷情況，并拍攝全景片檢查骨吸收情況。

1.4 評價

術(shù)后4～46個月對即刻加載種植體進行臨床及放射學檢查，評價種植體存留率、術(shù)后骨吸收和軟組織美學。

1.4.1 種植體存留率 評價即刻加載階段的種植體存留率，即種植體永久修復前在口內(nèi)存留情況。種植體存留率=存留種植體數(shù)/植入種植體數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后骨吸收情況 用OP200型數(shù)字全景X光機（英邁杰公司，芬蘭）拍攝種植體植入當天及術(shù)后4～6、6～12及12～46個月的全景片。利用圖像分析測量軟件Cliniview測量X線片上種植體長度，并使用校正功能調(diào)整以減小誤差。測量種植體植入當天及術(shù)后4～6、6～12及12～46個月時牙槽嵴頂與種植體底部的實際距離（H0、H1、H2、H3），然后計算得到術(shù)后4～6、6～12及12～46個月時牙槽骨吸收的實際量H（H= H0-H1/2/3）。正值表示骨吸收，負值表示骨增加。測量前將圖像放大3倍并測量3次數(shù)值求均值，以減小測量誤差[8]。

1.4.3 軟組織美學評價 在永久修復時對軟組織進行美學評價，評價內(nèi)容包括牙間乳頭指數(shù)（papilla index）和齦色美學評分（pink esthetic score）。

牙間乳頭指數(shù)以單個種植體與鄰牙之間齦乳頭高度為依據(jù)，將牙齦乳頭的存在情況分為5個等級：牙齦乳頭完全喪失為0級；牙齦乳頭高度少于1/2為1級；牙齦乳頭未充滿鄰間區(qū)但至少存在1/2高度的乳頭為2級；牙齦乳頭完全充滿鄰間區(qū)為3級；牙齦乳頭增生為4級[9]。

齦色美學評分采用客觀的評分方法對種植體周圍軟組織進行選擇性評估，評分系統(tǒng)包括7個指標，即近中齦乳頭、遠中齦乳頭、軟組織水平、軟組織輪廓、牙槽骨缺損、軟組織顏色和質(zhì)地。評分時，前牙以對側(cè)同名牙為參考，前磨牙以鄰牙為參考。每個指標的評分為0、1、2分，0分最差，2分最好。各項指標具體評分標準為：近遠中齦乳頭按缺如、不完整、完整進行評分；軟組織水平按差異大于2mm、1～2mm、小于1mm進行評分；軟組織輪廓按不和諧、比較自然和諧、自然和諧進行評分；牙槽骨缺損按明顯缺損、輕度缺損、無缺損進行評分；軟組織顏色和質(zhì)地按明顯差異、中度差異、無差異進行評分[10]。平均齦色美學評分為7項之和。

2 結(jié)果

2.1 種植體存留率

2.2 術(shù)后骨吸收情況

即刻加載種植術(shù)后的骨吸收情況見表3。從表3可見，即刻加載種植術(shù)后6個月內(nèi)為骨吸收，之后逐漸呈現(xiàn)骨增加。即刻加載種植術(shù)后4～46個月骨吸收的分布見表4。從表4可見，下頜無牙頜固定修復時骨吸收最少（0.07mm），上頜無牙頜固定修復時骨吸收最多（0.37mm）；上頜骨吸收大于下頜，局部固定修復的骨吸收大于單冠和無牙頜固定修復。

表3 即刻加載種植術(shù)后的骨吸收情況Tab 3 Bone resorption after immediate loaded im p lanting

表4 即刻加載種植術(shù)后4～46個月骨吸收的分布Tab 4 Bone absorption distribution 4－6 months after immediate loaded im planting mm

2.3 軟組織美學評價

99枚即刻加載種植體的牙間乳頭指數(shù)評分結(jié)果為：0級2枚（2.0%），1級1枚（1.0%），2級28枚（28.3%），3級66枚（66.7%），4級2枚（2.0%）。平均牙間乳頭指數(shù)為2.68。

99枚即刻加載種植體的齦色美學評分結(jié)果見表5。近中齦乳頭、遠中齦乳頭、軟組織水平、軟組織輪廓、牙槽骨缺損、軟組織顏色和質(zhì)地的平均分分別為1.71、1.78、1.61、1.70、1.93、1.94、1.91，平均齦色美學評分為12.58。

表5 99枚即刻加載種植體的齦色美學評分Tab 5 Pink esthetic score of 99 immediate loaded imp lants

3 討論

3.1 種植體即刻加載的存留率

在牙種植體即刻加載修復時，選用的種植體骨內(nèi)段與口腔中的基樁長度應有適合的比例，同時還應結(jié)合骨質(zhì)厚度、牙合間隙及對頜牙列排列及咬合情況等進行選擇。

為提高即刻加載時種植體的成功率，學者們進行了大量的研究。Trisi等[1]認為：皮質(zhì)骨厚度及骨密度是影響種植體初期穩(wěn)定性的重要因素，決定其能否進行即刻加載。隨著骨質(zhì)的降低，即刻加載時種植體微動增大，并且植入時的扭矩峰值也降低。本文即刻加載失敗的病例均為上頜，這主要是由于上頜與下頜相比皮質(zhì)骨較少，骨質(zhì)較為疏松，發(fā)生感染時較容易蔓延，因此除非初期穩(wěn)定性很好或功能需要（比如雙側(cè)后牙缺失）時，上頜即刻加載一般應謹慎。下頜相對來說力學性能較好，即刻加載一般能取得較好的效果。隨著種植技術(shù)的發(fā)展，亦有學者嘗試在上頜后牙區(qū)進行即刻加載，取得了較好效果[11-12]。研究[5]認為：級差預備技術(shù)（即種植體窩預備的終直徑略小于植入種植體直徑）有利于種植體在骨質(zhì)較差部位獲得較好的初期穩(wěn)定性，利于進行即刻加載。本研究即采用了級差備洞技術(shù)，結(jié)果顯示即刻加載存留率為97.0%，與其他學者[2-3，11-13]的研究無明顯區(qū)別。

3.2 術(shù)后骨吸收情況

種植體周骨吸收狀況是判定種植成功的重要指標，通過對種植體周骨吸收情況的監(jiān)測，能夠早期發(fā)現(xiàn)種植體周圍的異常情況，有利于臨床醫(yī)生早期處理，提高種植成功率。本文采用X線片評估種植體周骨喪失，結(jié)果表明即刻加載種植能達到較佳的骨改建效果，與其他學者[6-7]的研究結(jié)果相似。

本研究表明：在4～6個月的暫冠修復期內(nèi)骨吸收較少（0.22 mm），這主要是因為非功能性加載和/或功能性加載能給予牙齦及牙槽骨適當?shù)拇碳?，促使其改建。進一步分析表明：在4～6個月的暫冠修復期內(nèi)，上頜種植體平均骨吸收大于下頜，且局部固定修復時骨吸收最明顯，無牙頜固定修復與單冠較小。骨吸收不同的原因可能包括以下幾點：1）上頜骨質(zhì)較下頜疏松，隨著骨質(zhì)的降低，即刻加載時種植體微動增大[2]，且上頜種植體受側(cè)向力相對較大。2）局部固定修復中包括部分功能性加載病例，患者為雙側(cè)上下后牙缺失，局部固定修復暫時橋以線性設計為多，受側(cè)向力較大，在一定程度上會影響骨改建進程，而單冠均為非功能性加載，故骨改建進程較為理想；無牙頜患者雖亦為功能性加載，但由于是全口修復，種植體之間相互分擔牙合力，能有效避免過大的側(cè)向力影響種植體周圍骨改建。且本研究中無牙頜即刻加載下頜明顯多于上頜，亦有可能是影響研究結(jié)果的因素之一。

即刻加載種植體所能承擔的咬合力與其愈合時間呈非線性相關。隨著愈合時間的增加，其能承擔的咬合力增加，但增加速率下降[14]。在種植手術(shù)的初期，即刻加載種植體主要通過種植體表面和骨形成的機械力達到穩(wěn)定，在種植后第1天骨-種植體接觸率即可達到90%[4]，種植后期時逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯锘瘜W性穩(wěn)定力。種植體即刻加載后骨改建一般在3個月到1年內(nèi)最活躍，這期間種植體也最容易發(fā)生松動和脫落。本研究中失敗的3枚種植體即發(fā)生在加載后3個月。

3.3 軟組織美學情況

美學效果主要體現(xiàn)在臨床客觀指標及患者主觀感受兩方面。臨床客觀指標之一就是牙間乳頭的形態(tài)。研究表明：牙間乳頭存在與否是影響種植義齒修復牙列缺損美觀的一個重要因素[15-16]。前牙區(qū)義齒修復后牙齦保持協(xié)調(diào)連續(xù)的齦緣曲線十分重要。傳統(tǒng)延期修復技術(shù)時，缺牙區(qū)牙齦由于缺乏牙冠擠壓及功能性刺激而退縮，呈扁平或低平曲線，常造成種植義齒牙冠所在部位齦緣低，牙冠長，義齒與鄰牙接觸點下方牙齦乳頭退縮，產(chǎn)生“黑三角”現(xiàn)象，甚至基樁金屬暴露影響種植義齒修復后的齦緣美觀。

本研究采用牙間乳頭指數(shù)和齦色美學評分對即刻加載修復技術(shù)進行評價。牙間乳頭指數(shù)在使用上較為簡易，計分方便，能夠初步地反映種植冠周軟組織的情況，但是它僅能反應一個相對值，不能精確量化到數(shù)值，也不能反應附著齦的形態(tài)、顏色、質(zhì)地等參數(shù)。齦色美學評分計分繁瑣，且未考慮到齦乳頭增生等的評分，但它能體現(xiàn)軟組織水平到毫米數(shù)值，也考慮到了骨組織、軟組織顏色和質(zhì)地等方面，能夠較全面地體現(xiàn)修復效果。牙間乳頭指數(shù)和齦色美學評分結(jié)果表明：即刻加載修復技術(shù)的美學效果比較理想。這可能是由于即刻加載后，暫冠可施加一定的側(cè)壓力于軟組織上，而這種輕微側(cè)壓力是齦乳頭塑形的首要關鍵因素。

暫冠良好的穿齦外形可引導軟組織的改建修形。若暫冠穿齦外形太窄，不能形成輕微的側(cè)向力，也不能支撐軟組織，牙間乳頭會逐漸萎縮消失。若穿齦外形過寬，則齦乳頭會在垂直向受壓，也難以保持口腔衛(wèi)生，久之就會塌陷。Chee等[17]認為：種植體在三維方向上的良好位置是美觀修復的前提，即在唇舌向、牙合齦向和近、遠中向可為軟組織提供良好的支持。越早使用暫冠，獲得的種植美學效果越好。種植體植入時，粗糙的體部位于骨組織內(nèi)，光滑的外展式領口位于骨平面上。出于美學效果考慮，種植體的領口應位于齦下，尤其在前牙區(qū)，其上緣最好不要與牙齦平齊。使用平臺轉(zhuǎn)移技術(shù)也有利于取得良好的最終修復美學效果[18]。

暫冠鄰接面稍靠近齦外展隙也有助于齦乳頭再生。Choquet等[19]研究發(fā)現(xiàn)：在種植體單冠修復時，鄰接面觸點至牙槽嵴頂距離小于或等于5mm時，均存在齦乳頭，當此距離大于或等于6mm時，只有不超過50%者存在齦乳頭。因此，暫冠應重建牙合齦向的鄰接面，使其與牙槽嵴頂間的距離盡量不超過5mm。角化牙齦的形成時間約為190 d，只有穩(wěn)定的角化牙齦形成后才能保證組織水平的恒定。因此，早期使用暫冠塑形，有利于牙齦改建和形成健康美觀的牙齦組織。

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（本文編輯 李彩）

Evaluation of clinical therapeutic efficiency of immediate loaded implant

NIE Jing1，2,YE Jun1,YAO Qianqian1,MAN Yi1,LIU Yuan-yuan1，3,MO An-chun1，2.（1.State Key Laboratory of Oral Diseases,Sichuan University, Chengdu610041,China;2.Dept.of Implantology,West China College of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China;3.Dept.of Radiology,West China College of Stomatology,Sichuan University,Chengdu610041,China）

ObjectiveClinical cases of immediate loaded implants were retrospectively analyzed,in the aim of evaluating the clinical value of immediate loading.MethodsFrom July 2005 to October 2009,99 immediate loaded implants were implanted in 29 patients.The overall data including radiography,clinical examination were collected during the follow-up periods ranged from 4 to 46 months.The implants were evaluated with the survival rate,bone resorption,soft tissue esthetics（including gingiva papilla index and pink esthetic score）.Results Survival rate for immediate loaded implant was 97.0%.The average bone resorption were 0.22mm at 4-6months after surgery,bone increase of 0.15mm were found at 6-12month,and bone increase up to 0.16mm at 12-46months.The gingival papilla index was 2.68,while pink esthetic score was 12.58.ConclusionImmediate loaded implant is an effective repairing method for patients missing teeth and the esthetics effect is ideal.

implant； immediate loaded； bone remodeling； esthetics

R 783.4

A

10.3969/j.issn.1000-1182.2011.01.011

1000－1182（2011）01－0044-04

2010-05-26；

2010-07-10

聶晶（1984—），女，四川人，碩士

莫安春，Tel：028-85503571