呂俊勇 王寶利

肩關(guān)節(jié)周圍炎亦稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是肩周肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥，形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，臨床主要特征為肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙及不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活和工作，自2008年1月以來，我們對(duì)79例粘連性肩周炎患者，采用綜合治療，取得了較好療效。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 粘連性肩周炎患者158例均來自我部門診，其中男49例，女109例;年齡38～67歲，平均年齡53.7歲;其中45～53歲116例;病程2個(gè)月～2年，病因有外傷史的43例，受風(fēng)著涼史的15例，無明顯原因的100例。按就診順序隨機(jī)分為綜合組和對(duì)照組，每組79例。2組一般資料具有均衡性

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］肩周疼痛肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上舉≤90°，外展≤45°，外旋≤20°，后伸≤20°，手指僅能觸摸到骶骨后或第3、4腰椎水平，屈肘外旋肩做指尖觸摸對(duì)側(cè)上耳輪動(dòng)作時(shí)不能觸及頭頂正中線。所有病例均符合粘連性肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并除外合并嚴(yán)重心、肝、腎及其它系統(tǒng)疾病者，精神病及腫瘤患者，肩部骨折、脫位、感染性炎癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.3 治療方法

1.3.1 封閉治療:患者側(cè)臥位，患肩在上或背靠座位，在肱二頭肌長(zhǎng)頭、短頭肌腱處或肩峰下及三角肌前后緣部，即三角肌滑囊部尋找局部最敏感壓痛點(diǎn)，一般選取2～3點(diǎn)，作好標(biāo)記，取2%利多卡因4 ml、曲安奈德注射液30 mg、維生素B12注射液1 mg和0.9%氯化鈉注射液20 ml，將上述藥物混合后，皮膚常規(guī)消毒，先垂直進(jìn)針至骨膜，回抽無回血注藥2 ml，再退針至皮下，在上下或左右選2點(diǎn)分別注藥2 ml。注射后消毒貼棉球，每點(diǎn)按揉10 s結(jié)束，每周注射1次。封閉后第2天開始其他治療。

1.3.2 手法治療:患者取坐位，肩關(guān)節(jié)放松，術(shù)者立于患肩側(cè)方，先用滾法、拿法、揉法、點(diǎn)穴手法等放松肩關(guān)節(jié)局部肌肉，然后在患肩周圍尋找壓痛點(diǎn)，常見壓痛點(diǎn)在喙突、肩峰下滑囊、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著點(diǎn)、岡下肌附著點(diǎn)，在壓痛點(diǎn)上行先按揉后彈撥的剝離手法，用力先輕后重，由淺漸深。然后以一手的前臂自腋后向腋前穿出置于腋下，另一手托其肘尖部，使肘關(guān)節(jié)屈曲75°～90°于胸前，并用力向內(nèi)推按，置于腋下的前臂同時(shí)向外上方慢慢牽拉用力，使關(guān)節(jié)內(nèi)松動(dòng)分離，一般重復(fù)操作3～5次;隨之，囑患者雙手放于背后，用健手握住患手腕部，漸漸向健側(cè)拉并向上抬舉，術(shù)者托住患肘加力向上方推3～5次;繼之，術(shù)者左手扶住患肩，右手握腕部，做牽拉、抖動(dòng)、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，以幫助肩關(guān)節(jié)做外展、上舉、內(nèi)收、前屈和后伸等生理性動(dòng)作;最后再用滾法、揉法、抖法等放松手法結(jié)束治療，1次/d(治療中以患者能忍受為度，切忌暴力)。

1.3.3 微波治療:使用日本歐技公司生產(chǎn)的ME-7250型微波治療機(jī):使用圓形輻射器，距離皮膚表面5～10 cm，輸出功率80～100 W，對(duì)患肩的前后各照射10 min/次，1次/d。

1.3.4 康復(fù)訓(xùn)練:訓(xùn)練方法主要是做主動(dòng)的肩上舉、外展、后伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)各方向運(yùn)動(dòng)，逐漸增大運(yùn)動(dòng)幅度。①面向墻壁，用患側(cè)的手摸住墻，從低到高，用食指和中指交替慢慢上爬，爬到自己能夠耐受的高度，也可將患側(cè)前臂擱在高臺(tái)上輕輕下蹲或輕輕彎腰，以進(jìn)行被動(dòng)的肩外旋和上舉運(yùn)動(dòng)。②可通過棍棒、滑輪和繩索或其他器械幫助患肢作肩關(guān)節(jié)各方向的助力運(yùn)動(dòng)，尤其是后伸內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。③十指交叉，手心向上，舉過頭頂，上下前后搖動(dòng)，以進(jìn)行被動(dòng)的肩外展運(yùn)動(dòng)。上述方法可1 d多次反復(fù)進(jìn)行，每次20 min。

1.3.5 綜合組采用綜合治療方法，對(duì)照組采用單純的封閉療法，操作方法同治療組。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)［2］治愈:肩疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正?；蚪咏?，外展≥80°，上舉≥160°，屈肘內(nèi)旋指尖達(dá)T9以上，屈肘外旋指尖達(dá)到對(duì)側(cè)上耳輪，恢復(fù)勞動(dòng)和工作能力;顯效:肩部疼痛及壓痛基本消失，僅持重物時(shí)有輕微酸痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，外展＞70°，上舉＞140°，屈肘內(nèi)旋指尖達(dá)T12以上，外旋指尖達(dá)到對(duì)側(cè)顳部，能參加輕工作和勞動(dòng);有效:疼痛及壓痛均減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較活動(dòng)前加大;無效:肩部疼痛及壓痛無改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后綜合組治愈率51.9%，總有效率92.4%，明顯高于對(duì)照組34.2%及69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組患者臨床療效比較 n=79，例(%)

3 討論

肩周炎的病理變化是一個(gè)由輕到重，由局部到廣泛的漸進(jìn)性過程。早期主要發(fā)生在關(guān)節(jié)囊，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊收縮、硬化;在后期則波及到關(guān)節(jié)囊以外的軟組織，呈現(xiàn)出普遍的膠元纖維的退行性變，使組織失去彈性、硬化和短縮而形成粘連性肩周炎，臨床癥狀主要表現(xiàn)為肩部活動(dòng)受限。所以臨床治療中主要以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能為主要手段［3］。封閉療法使用的曲安奈德注射液，是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)而持久的作用，可使局部血管擴(kuò)張，改善局部營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)組織器官功能，消除組織間炎癥，并可使粘連松解，加強(qiáng)改善癥狀。手法治療中所采用的肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸、內(nèi)外旋及前屈運(yùn)動(dòng)等均屬于被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)范疇，可以使肩關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織受到牽拉，起到松解粘連、緩解痙攣的作用。而行肩關(guān)節(jié)手法治療后，肩關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍往往會(huì)有滲出液，滲出液不及時(shí)吸收，則又會(huì)重新形成粘連，肩關(guān)節(jié)功能復(fù)又受限，微波治療可以減輕疼痛，改善組織血液循環(huán)，加速滲出液的吸收，排除代謝產(chǎn)物和病理產(chǎn)物，消散粘連，加強(qiáng)組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)肌肉容積、韌帶彈性和關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和恢復(fù)。在疼痛能忍受的范圍內(nèi)，加強(qiáng)功能鍛煉，積極有計(jì)劃地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能活動(dòng)，可以改善肩關(guān)節(jié)功能，隨著活動(dòng)范圍的增加疼痛亦逐漸減輕，尤其對(duì)肩周肌肉萎縮的患者更有益處，同時(shí)也是防止再度粘連的有效措施。

綜上所述，顯然采用單一的治療方法，很難達(dá)到理想的效果，故運(yùn)用封閉、手法松解、微波及康復(fù)訓(xùn)練合為一體的綜合療法，是臨床治療粘連性肩關(guān)節(jié)周圍炎的有效方法。

1 李仲廉，安建雄，倪家驤，等主編.臨床疼痛治療學(xué).第2版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000.195-197，313-315.

2 覃勇，沈敏，梁文喻.神經(jīng)節(jié)阻滯加藥物治療肩周炎50例療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2000，29:155-156.

3 張文澤.液體加壓膨脹法與玻璃酸鈉注射治療肩周炎療效觀察.河北醫(yī)藥，2009，31:713.