趙洪波 王同山 李建強(qiáng) 申云龍

1970年，Atasoy［1］首次報(bào)道V-Y皮瓣修復(fù)指端缺損以來(lái)，因其操作簡(jiǎn)便，效果理想，現(xiàn)已成為修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的常規(guī)術(shù)式。但其在修復(fù)指指端缺損時(shí)會(huì)遇到皮瓣壞死和需要短縮指骨等并發(fā)癥、如在二區(qū)及近端缺損時(shí)其應(yīng)用還會(huì)受到限制，這些使其在應(yīng)用時(shí)受到一定的限制;而原位半環(huán)形皮瓣則可較好地覆蓋和修復(fù)指端缺損。2006年1月以來(lái)，我們?cè)谂R床上應(yīng)用半環(huán)形鄰指皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損28例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共28例，男19例，女9例;年齡14～48歲。均系外傷引起的手指皮膚缺損，其中急診手術(shù)20例，亞急診手術(shù)4例，擇期手術(shù)4例。皮膚缺損部位:示指末節(jié)脫套傷3例，指背創(chuàng)面5例，指掌側(cè)創(chuàng)面3例，指腹缺損2例;中指指背創(chuàng)面4例，指掌側(cè)創(chuàng)面3例;環(huán)指末節(jié)脫套傷2例，指背側(cè)創(chuàng)面3例，指掌側(cè)創(chuàng)面1例，指腹缺損1例;小指背側(cè)創(chuàng)面1例。皮瓣面積可達(dá)(2.0～3.5)cm×(1.6～2.0)cm。

圖1 皮瓣修復(fù)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣的設(shè)計(jì):根據(jù)傷指受區(qū)創(chuàng)面的形狀及大小，在示指中節(jié)背側(cè)、中指或環(huán)指中節(jié)背側(cè)半面設(shè)計(jì)半環(huán)形皮瓣(圖1)。若修復(fù)末節(jié)切割傷或手指中節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面，蒂部則置于兩側(cè)指神經(jīng)血管束水平。形成雙蒂皮瓣用組織剪將皮下小心分離避免損傷兩側(cè)的血管神經(jīng)束和肌腱等組織，皮瓣的寬度可根據(jù)擠壓殘端估計(jì)缺損的大小來(lái)切取，但要以翻轉(zhuǎn)皮瓣不影響皮瓣血運(yùn)為前提。

1.2.2 皮瓣的切取及創(chuàng)面的修復(fù):在上肢氣壓止血帶下手術(shù)。先常規(guī)清創(chuàng)手指殘端創(chuàng)面盡量保留骨質(zhì)，而后切開(kāi)指背皮膚游離皮膚，注意務(wù)損傷雙側(cè)的指神經(jīng)血管束，保留蒂部寬最少0.5 cm寬的皮膚，切斷皮瓣下組織，連同指深筋膜淺層向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)皮瓣，如供區(qū)缺損較大可取中厚皮片植皮(圖1)。注意保護(hù)腱周組織，切勿損傷指固有神經(jīng)血管束。松開(kāi)止血帶，觀察皮瓣血液循環(huán)，如血運(yùn)良好，將皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組28例28塊皮瓣完全存活。1塊皮瓣部分壞死，其中1塊修復(fù)中指末節(jié)皮膚脫套傷者，指骨有少許外露，全部病例按時(shí)拆線未出現(xiàn)感染病例。兩點(diǎn)辨別能力平均6 mm。28例在術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，平均6個(gè)月，見(jiàn)皮瓣血循環(huán)、質(zhì)地均良好，外形飽滿。28指指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為80°～90°;所有病例對(duì)外形均表示滿意。

3 討論

3.1 手指因急性創(chuàng)傷和晚期手術(shù)造成的皮膚及軟組織缺損，常合并骨、關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)血管的外露。如果局部缺損面積不大(4.0 cm×2.5 cm)時(shí)，可選用普通的鄰指皮瓣修復(fù)。對(duì)于手指背側(cè)的創(chuàng)面，常規(guī)的鄰指皮瓣無(wú)法修復(fù)，臨床上常用交臂皮瓣修復(fù)，但術(shù)后需特殊強(qiáng)迫體位固定，皮瓣存活后外觀臃腫，給患者生活帶來(lái)很多不便，患者多不愿意接受。有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用鄰指指背筋膜瓣加游離中厚皮片移植修復(fù)，術(shù)后局部皮膚質(zhì)地較硬，對(duì)功能恢復(fù)有一定的影響。特別是手指末端脫套傷，目前尚無(wú)理想的修復(fù)方法，常咬除外露的末節(jié)指骨后作殘端縫合，致使傷指部分缺損，影響外形及功能的恢復(fù)。

3.2 理想的修復(fù)指端缺損的方法要達(dá)到以下要求既盡量保留手指的長(zhǎng)度，恢復(fù)手指的良好末端感覺(jué)和日常生活中的無(wú)痛性.傳統(tǒng)的方法要麼需要短縮指骨，要麼需要二次手術(shù)，或者指端的感覺(jué)恢復(fù)不理想.原位的局部半環(huán)皮瓣不僅達(dá)到了指端缺損的覆蓋而且避免了二次手術(shù)和固定所引起的其他并發(fā)癥.它在指端皮膚感覺(jué)的恢復(fù)和外觀及手術(shù)操作的難易程度上都優(yōu)于Atasoy的V-Y形皮瓣.指背的皮膚無(wú)論在顏色還是在質(zhì)地上是最接近于掌側(cè)皮膚，用其覆蓋殘端基本上恢復(fù)了原來(lái)皮膚的組織特性.而且供區(qū)不會(huì)留下畸形，對(duì)于相對(duì)較小的缺損甚至不用植皮。指背的局部血供解剖已有詳述［2，3］，指背動(dòng)脈的升支在掌指關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)之間有多個(gè)升支形成指背動(dòng)脈網(wǎng).這樣皮瓣的血運(yùn)有了充足的保障，所以壞死率極低。同時(shí)兩側(cè)的指神經(jīng)分支與指背動(dòng)脈網(wǎng)一起形成神經(jīng)血管網(wǎng)，使皮瓣保留了原始的感覺(jué)功能，本組病例術(shù)后指端感覺(jué)辨別能力平均6 mm，也間接說(shuō)明了這一點(diǎn)。

3.3 本皮瓣的優(yōu)點(diǎn):(1)旋轉(zhuǎn)角度大，可用于修復(fù)手指掌面、指腹及手指殘端皮膚缺損;(2)與常規(guī)的帶蒂皮瓣如鄰指皮瓣，魚(yú)際皮瓣等相比，不需要二次手術(shù)和固定;(3)手術(shù)方法比傳統(tǒng)的Atasoy V-Y形皮瓣操作簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少;(4)帶指背皮神經(jīng)，可形成感覺(jué)皮瓣，恢復(fù)指腹及指端的感覺(jué)功能;(5)供區(qū)殘留的畸形較小

3.4 臨床應(yīng)用半環(huán)形鄰指皮瓣的注意事項(xiàng):(1)皮瓣供區(qū)只限于手指的甲根部近端，對(duì)甲根以遠(yuǎn)的缺損要改用其他方法;(2)皮瓣的旋轉(zhuǎn)蒂不應(yīng)小于0.3 cm，如小于此值則會(huì)增加皮瓣的壞死率;(3)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)宜保留手指掌面1/2的組織，以保證供體手指的靜脈回流及保護(hù)健側(cè)的指固有血管神經(jīng)束不外露;(4)皮瓣縫合時(shí)要保持無(wú)張力下縫合，對(duì)于供區(qū)缺損較大的則取中厚皮片植皮，我們多取腕掌側(cè)皮膚;(5)要注意防止術(shù)后指端貓耳的形成。

1 Atasoy E，Iokimides E，Kasdan ML，et al.Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap:A new surgical procedure.J Bone Joint Surg，1970，52:921.

2 Endo T，Kojima T，Hirase Y.Vascular anatomy of the finger dorsum and a new idea for coverage of the finger pulp defect that restores sensation.J Hand Surg，1992，17:927.

3 Bertelli JA，Pagliei A.Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps.J Hand Surg，1994，19:671.