魏雙江 陳晨

新生兒窒息是新生兒死亡的主要原因。而新生兒復(fù)蘇的主要對象是呼吸停止和窒息缺氧，故以呼吸復(fù)蘇為重點［1］。而呼吸復(fù)蘇的關(guān)鍵是在最短的時間內(nèi)將氣道通暢，必要時及時人工輔助呼吸。本文旨將兩種清理氣道的方法作為比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例剖宮產(chǎn)娩出1 min阿氏評分2～4分的中重度窒息新生兒(排除早產(chǎn)、氣道等器官畸形、巨大兒)，隨機分成A、B 2組，每組30例。2組一般資料具有均衡性。

1.2 氣道處理方法 所有新生兒胎頭娩出后迅速擠壓清除口咽部羊水、胎糞和血液。待胎兒完全娩出，用吸引管進一步吸引口咽及鼻腔粘液。先吸口腔再吸鼻腔，以防止先吸鼻腔時胎兒喘息將口腔內(nèi)物質(zhì)吸入氣管。但當(dāng)新生兒出生后無活力，即無呼吸，肌張力差和(或)心率＜100次/min，特別是羊水有胎糞污染時，應(yīng)立即將新生兒仰臥位，肩下墊折疊紗墊，使肩部墊高約2 cm，使頸部適度伸展到吸氣位置。在喉鏡明視下用14號吸引管吸引口咽部積存物，直至聲門，A組用持喉鏡的左手小指在環(huán)狀軟骨上加壓，盡量將咽喉壁、喉和氣管成一條直線，部分新生兒可見氣管內(nèi)有粘液羊水或白色泡沫物質(zhì)，立即將10-12F吸引管直接插入氣管，輕輕旋轉(zhuǎn)吸引，盡可能吸凈氣管內(nèi)羊水、胎糞等物質(zhì)，再由助手用手掌擠壓新生兒胸廓，注意整個手掌緊貼并垂直胸壁用力，每分鐘約12次。操作者繼續(xù)吸引從肺及氣管內(nèi)擠壓出的羊水粘液胎糞及肺內(nèi)液體。B組采用常規(guī)方法清理氣道，當(dāng)氣管內(nèi)有胎糞吸入時行氣管內(nèi)插管反復(fù)抽吸，不擠壓胸廓，也不將吸引管插入聲門吸引。2組氣道清理完畢后，用一只手提起新生兒踝部，頭朝下拍打新生兒背部，促使部分殘留羊水等物質(zhì)流至口咽部，并刺激啼哭。部分新生兒經(jīng)上述搶救可恢復(fù)自主呼吸。當(dāng)搶救效果不佳時，立即面罩加壓吸氧，30 s后癥狀無明顯改善者，立即行氣管插管人工呼吸。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄復(fù)蘇時間即從斷臍到停止人工輔助呼吸的時間，2組需插管的例數(shù)，新生兒娩出后5 min、10 min的Apgar評分，以評估2組復(fù)蘇效果。當(dāng)阿氏評分≥8分，肌張力良好，心率≥100次/min，呼吸恢復(fù)，皮膚轉(zhuǎn)紅，可拔氣管插管停止人工輔助呼吸，但要做好再次插管準(zhǔn)備。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用PEMS 3.0統(tǒng)計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇時間A組較B組短(P＜0.05)。Apgar評分5 min時A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);10 min Apgar評分A組高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組復(fù)蘇時間和Apgar評分比較 n=30，±s

表1 2組復(fù)蘇時間和Apgar評分比較 n=30，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

組別 復(fù)蘇時間(min)5 min Apgar評分 10 min Apgar 評分A組3.9±0.8 9.4±0.8 9.9±0.3 B組 4.5±1.3* 8.8±1.2*9.7±0.5

2.2 復(fù)蘇時新生兒氣管內(nèi)有羊水和或胎糞吸入的例數(shù)A組8例，B組7例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但需氣管內(nèi)插管人工輔助呼吸的例數(shù)2組比較A組5例(16.7%)，B組9例(30.0%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組因氣道短時間內(nèi)清理比較完善，部分新生兒經(jīng)清理氣道，拍打刺激自主呼吸恢復(fù)。

3 討論

在我國，新生兒窒息仍是圍生兒死亡主要原因。搶救工作圍繞保暖，通暢氣道，恢復(fù)自主呼吸，維持循環(huán)，糾正酸中毒展開。剖宮產(chǎn)時，應(yīng)仔細(xì)了解孕婦及胎兒的情況，有可能發(fā)生窒息者，術(shù)前做好人員及復(fù)蘇藥品、器械的準(zhǔn)備。新生兒娩出后立即評估是否需要復(fù)蘇(是否足月，羊水是否清，有無呼吸或哭聲，肌張力評級)。一旦評估需要復(fù)蘇，立即進入復(fù)蘇程序。

新生兒窒息的本質(zhì)是缺氧，在最短時間內(nèi)使氣道通暢，恢復(fù)氧供是新生兒窒息復(fù)蘇的最關(guān)鍵點，故通暢氣道是復(fù)蘇成功的前提。在搶救過程中，不管是觀察組還是對照組，體位正確很重要。勿使頸部過度仰伸，否則可抬高聲門擋住視線，氣管變窄。如果頭過分向胸部屈曲，則無法正視聲門，只有頸部輕度仰伸，才能使咽喉壁、喉、氣管成一條直線，空氣自由進入，否則會造成面罩吸氧無效或吸引管不能插入氣管甚至氣管插管失敗。搶救過程中，在喉鏡直視下，將吸引管直接插入氣管吸引實用有效。當(dāng)氣管內(nèi)有羊水、胎糞等混合物時，先吸引再擠壓胸廓，防止將氣管內(nèi)羊水等物質(zhì)隨擠壓胸廓被動吸入細(xì)支氣管或肺泡。之所以擠壓胸廓，是因為剖宮產(chǎn)娩出的新生兒肺內(nèi)殘留液體較多，而經(jīng)陰道分娩，胸廓在陰道內(nèi)受盆腔底部擠壓，肺內(nèi)約2/3液體被擠出［1］。國內(nèi)也有報道認(rèn)為胸廓擠壓能協(xié)助排除氣管內(nèi)的粘液，羊水，爭取搶救時間［2］。故反復(fù)擠壓胸廓可使肺內(nèi)部分殘留液體排除，氣道快速通暢，恢復(fù)患兒氧供，有利于窒息新生兒快速復(fù)蘇。搶救過程中，擠壓頻率不宜過快，每分鐘12次左右即可，擠壓放松時間比1∶1，強調(diào)盡量把擠壓到氣管的羊水粘液等物質(zhì)在胸廓放松前吸引干凈，主要是考慮避免羊水及胎糞向氣管和肺內(nèi)再吸入，但完全做到此點有時相當(dāng)困難。按壓深度1 cm左右，盡量避免醫(yī)源性損傷。同時也要把從聲門流到口咽部的羊水粘液一并吸引干凈。2組經(jīng)觀察對比，A組因在最短時間內(nèi)將氣道清理通暢，再加上拍打刺激，多數(shù)可恢復(fù)自主呼吸。與B組結(jié)果有顯著差異。但經(jīng)上述搶救措施不理想時，應(yīng)立即行面罩或氣管插管輔助通氣。喉鏡直視下將吸引管插入氣管結(jié)合擠壓胸廓清理氣道法，能及時有效地清除中重度窒息新生兒氣道內(nèi)羊水、粘液、胎糞及肺內(nèi)液體，及時恢復(fù)新生兒氧氣供給，有助于提高窒息復(fù)蘇成功率，減少并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

1 莊心良，曾因明主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.2347，2354.

2 李云華，劉培花.胸廓擠壓在新生兒復(fù)蘇中的應(yīng)用體會.臨床兒科雜志，2003，21:343.