張思潔 崔彥芝 王芳 付華 劉宇

老年人接受非心臟手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸困難是臨床常見的嚴(yán)重癥狀之一，如果得不到及時處理，嚴(yán)重者可危及生命;而準(zhǔn)確的鑒別病因是采取正確治療的關(guān)鍵。近年來，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)B型鈉尿肽(BNP)測定對鑒別呼吸困難是否為心源性有重要價值［1］，并且已有了快速測定 BNP的方法［2］，具有快速、高靈敏度、高特異性的特點，已為心內(nèi)科廣泛認(rèn)可，但對于老年人非心臟手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸困難的鑒別價值，尚未有相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年3月于普外科、胸外科、婦科、骨科行擇期手術(shù)后7日內(nèi)出現(xiàn)急性呼吸困難的患者157例，男89例，女68例;年齡61～82歲，平均年齡(69±15)歲。手術(shù)類型:腹部手術(shù)62例，開胸手術(shù)78例，骨科手術(shù)9例，婦科手術(shù)8例;手術(shù)方式均為全身麻醉。同時選取同期在我院行手術(shù)治療的20例老年人做對照組。所有患者均除外并發(fā)嚴(yán)重肝腎疾病及其他全身性疾病患者。

1.2 呼吸困難病因判定 所有患者均于呼吸困難癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)快速檢測血漿BNP，并同時測定血氣分析，并于7 d內(nèi)行心臟超聲檢查，必要時行胸部強(qiáng)化CT檢查。最終診斷依據(jù)心臟超聲、心電圖、胸片、血氣分析等輔助檢查及臨床表現(xiàn)由至少2名?？漆t(yī)生(包括一名心內(nèi)科醫(yī)生、一名本?？漆t(yī)生)診斷而明確為心源性或非心源性呼吸困難。

1.3 檢測方法

1.3.1 BNP測定方法:抽取患者肘靜脈血2 ml，加入EDTANa2抗凝試管搖勻，應(yīng)用美國Biosite公司生產(chǎn)的Triage干式快速定量心肌梗死/心衰診斷儀進(jìn)行定量測定，取25 ul血加入檢測板，15 min內(nèi)自動打印結(jié)果。

1.3.2 超聲心動圖:受試者取左側(cè)臥位，采用美國GE Vivid 7彩色超聲心動圖儀檢查，按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦方法，取心尖四腔切面，用改良的simpson單平面法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，由經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師完成超聲心動圖檢查。

1.3.3 血氣分析檢測:于呼吸困難出現(xiàn)后盡快抽取橈動脈或股動脈血1 m l，肝素抗凝，快速檢測。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 心源性呼吸困難患者43例，男26例，女19例;年齡65～82歲，平均年齡(70±14)歲;非心源性呼吸困難組114例，男63例，女49例;年齡61～79歲，平均年齡(66±15)歲。對照組20例，男14例，女6例;年齡61～80歲，平均年齡(67±16)歲。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 心源性呼吸困難組血漿BNP濃度(1 462±987)ng/L，非心源性呼吸困難組血漿BNP濃度(286±145)ng/L，正常對照組血漿BNP濃度(64±25)ng/L，3組兩兩比較，對照組與非心源性呼吸困難組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對照組與心源性呼吸困難組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，非心源性呼吸困難組與心源性呼吸困難組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.3 LVEF比較 對照組與非心源性呼吸困難組EF值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，心源性呼吸困難組較對照組、非心源性呼吸困難組明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

2.4 血氣分析比較 PO2在心源性呼吸困難組、非心源性呼吸困難組均較對照組明顯降低(P＜0.01)，3組PCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組血漿BNP及心功能、血氣分析比較±s

表1 3組血漿BNP及心功能、血氣分析比較±s

注:與對照組比較，*P＜0.01;與非心源性呼吸困難組比較，#P＜0.01

組別 BNP(pg/L) LVEF(%)PO2(mm Hg)PCO2(mm Hg)對照組(n=20)64±25 65±3 92±22 34±12非心源性呼吸困難組(n=43) 286±145* 63±6 56±34* 45±21心源性呼吸困難組(n=114) 1 462±987*# 42±9* 64±30*41±19

2.5 心源性呼吸困難組 BNP水平與左心室舒張末徑(LVDD)及LVEF之間無線性相關(guān)關(guān)系(P＞0.05)。

3 討論

圍手術(shù)期出現(xiàn)呼吸困難其病因主要涉及心源性及肺源性兩大方面。早期準(zhǔn)確診斷呼吸困難的病因，區(qū)別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難，對于及時、準(zhǔn)確治療，提高生存率非常重要。

BNP是利鈉肽類的一種肽類激素，在調(diào)節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用。BNP主要在心室肌細(xì)胞合成，心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力及壓力負(fù)荷過重均刺激BNP的合成、分泌及釋放，引起心室充盈壓改變。由于BNP的核酸序列中包含了不穩(wěn)定的TATTTAT序列，其信使RNA(mRNA)的轉(zhuǎn)換較快，使BNP可以瞬間合成，直接成比例地反映心室的容量和壓力負(fù)荷過重，故能更敏感特異地反映心室功能紊亂程度。國內(nèi)外已有報道，對于急性呼吸困難患者，若 BNP＜100 ng/L，可基本除外心力衰竭所致，若BNP＞500 ng/L，則基本可確診是心衰引起;介于二者之間的患者，則可根據(jù)臨床判定和其他輔助檢查來確診［3］。因此，在緊急情況下鑒別是由失代償性心力衰竭還是非心源性疾病引起的呼吸困難時，血漿BNP水平檢測具有快速、高靈敏度和高特異性的特點。

本研究發(fā)現(xiàn)，在圍手術(shù)期急性呼吸困難患者中，心源性呼吸困難組血漿BNP水平較非心源性呼吸困難組和對照組明顯升高，與文獻(xiàn)報道相符;而非心源性呼吸困難組較對照組亦有升高，差異有顯著性，提示某些疾病如急性肺栓塞、肺源性心臟病、急性缺氧等亦可使血漿BNP輕度升高，但仍顯著低于心源性呼吸困難組，本研究發(fā)現(xiàn)心源性呼吸困難組血漿BNP濃度均在400 ng/L以上，而非心源性呼吸困難組血漿BNP濃度在500 ng/L以下，因此，我們認(rèn)為，血漿BNP濃度在500 ng/L以上可以作為鑒別呼吸困難的標(biāo)準(zhǔn)。而血氣分析顯示:PO2在呼吸困難組較對照組明顯降低，但心源性呼吸困難與非心源性呼吸困難組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，3組PCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在圍手術(shù)期呼吸困難主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，但在鑒別病因方面無特異性。

本研究觀察到在心源性呼吸困難組血漿BNP濃度與LVEDD及LVEF間無明確相關(guān)性，分析原因可能為:BNP反應(yīng)的是某一時刻的心功能，而LVEDD是長期心臟負(fù)荷增加的表現(xiàn)，LVEF反映的是一段時間的心功能，本組患者心臟超聲檢查均在呼吸困難出現(xiàn)后一周內(nèi)完成，與BNP檢測不同步。因此臨床BNP更能客觀評價患者即刻心功能情況。

隨著我國進(jìn)入老齡化，老年人群需行非心臟手術(shù)者有增多趨勢。高齡是一個特殊風(fēng)險，不僅患冠心病的可能性增大，而且衰老也對心肌產(chǎn)生影響，因此老年人非心臟手術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激、大量補(bǔ)液、感染及失血等因素極易誘發(fā)心衰［4］。如不及時診治，不僅增加患者住院天數(shù)和醫(yī)療費用，而且威脅患者生命。本研究證實血漿BNP測定是圍手術(shù)期呼吸困難患者敏感而特異的鑒別診斷標(biāo)志物。

1 Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al.Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure.N Engl JMed，2002，347:161-167.

2 Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide and NT-proBNP in clinical routine.2006，92:843-849.

3 Maisel A.B-type natriuretic peptide levels:diagnostic and prognostic in congestive heart failure:what next?Circulation，2002，105:2328-2331.

4 Eagle KA，Berger PB.ACC/AHA guideline update for preoperative cardiovascular evaluation for noncardiac cardiac surgery executive summary.Circulation，2002，105:1257-1267.