薄素?zé)?趙淑蕊

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，也是可以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防的婦科癌癥;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。采用TCT檢查是篩查宮頸癌較理想的方法之一［1］，簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟(jì)有效，可多次重復(fù)。電子陰道鏡可直接觀察宮頸表面血管形態(tài)，并將觀察部位予以放大，在可疑處取活檢，從而提高活檢的陽性檢出率［2］。對(duì)CIN治療能有效阻斷宮頸癌發(fā)生。宮頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，是目前治療CIN的主要方法。我院采用TCT聯(lián)合陰道鏡篩查宮頸癌癌前病變、LEEP刀治療，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2010年12月在我院宮頸門診就診及體檢的已婚女性，宮頸TCT檢查2637例，受檢者年齡23～61歲，平均年齡(42±11)歲。細(xì)胞學(xué)陽性者在陰道鏡下活檢送病理檢查，結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變者行LEEP手術(shù)，切下的標(biāo)本送病檢。

1.2 方法 (1)TCT檢查方法:采用膜式液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)。(2)細(xì)胞學(xué)診斷方法采用TBS(the Bathesda system)分類法:未見宮頸上皮內(nèi)病變、意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞或腺細(xì)胞(ASC-US或AGUS)、低級(jí)別鱗狀上皮病變(LSIL)、高級(jí)別鱗狀上皮病變(HSIL)、鱗癌(SCC)、腺癌(AC)。細(xì)胞學(xué)診斷陽性是指ASC-US或AGUS及以上病變。(3)病理組織學(xué)檢查:宮頸組織病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。凡細(xì)胞學(xué)檢查陽性者須行陰道鏡指引下宮頸多點(diǎn)活檢送病檢:陰道鏡下見異常宮頸圖像，在病變部位取活檢;未見異常圖像，則在3、6、9、12點(diǎn)活檢送病理;LEEP手術(shù)或子宮全切切下的標(biāo)本送病檢。診斷包括:(1)正?；蜓装Y;(2)CINⅠ～Ⅲ 級(jí)或原位癌;(3)浸潤(rùn)癌。(4)LEEP治療:凡病理診斷為CINⅠ～Ⅲ 級(jí)全部行LEEP治療。手術(shù)方法:月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)施術(shù)。采用美國的WALLACH高頻環(huán)切儀，輸出功率:混切60W，電凝30W。取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾曝露宮頸，配合陰道鏡下觀察，用碘液標(biāo)記出病變部位的邊界，擬手術(shù)范圍，選用合適型號(hào)的環(huán)型電極，從宮頸的12點(diǎn)與宮頸表面垂直切入，旋轉(zhuǎn)360°將錐形標(biāo)本完整切除，必要時(shí)周邊及基底可以補(bǔ)切。范圍:原則上距不著色點(diǎn)外緣CINⅠ2 mm，深度為1.5 cm;CINⅡ、CINⅢ者要超病變區(qū)外側(cè)5 mm，深度為2～2.5 cm。如病變范圍超過電圈尺寸允許多次補(bǔ)切直至將病灶切凈，按補(bǔ)切標(biāo)本的前后順序，仔細(xì)標(biāo)記，分送病理檢查。標(biāo)本離體后，宮頸創(chuàng)面出血點(diǎn)用球狀電極電凝止血，出血多者用明膠海面填塞止血，術(shù)畢陰道填塞碘伏紗球一個(gè)，囑患者24 h后自行取出。記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等。觀察30 min無出血，患者可離院，術(shù)后抗炎治療。

1.3 隨訪 患者術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查宮頸愈合情況，6、12月分別復(fù)查TCT，陽性者進(jìn)一步陰道鏡下活檢及相應(yīng)治療。治療后半年TCT正常為治愈;治療后1年CIN存在為病變殘留;術(shù)后無CIN病變存在，1年后病變?cè)俪霈F(xiàn)為復(fù)發(fā);治療治療后半年TCT無變化為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸TCT檢測(cè)結(jié)果與陰道鏡下活檢病理組織學(xué)比較TCT檢查2637例檢出陽性涂片181例，占6.86%:其中 ASCUS+AGUS 93例(51.1%)，LSIL 59例(32.4%)，HSLL 25例(13.8%)，癌4例(2.2%);181例患者均在陰道鏡下多點(diǎn)采樣行病理檢查:炎癥28例，CINⅠ97例，CINⅡ36例，CINⅢ15例，宮頸癌5例。ASCUS+AGUS共93例，檢出CINⅠ57例，檢出率為61.2%，過診斷23例(24.7%);低診斷13例(14.0%)。LSIL 59例，其中CINⅠ37例，符合率為62.7%，過診斷炎癥5例(8.5%)，低診斷CINⅡ+CINⅢ17例(28.8%);HSIL 25例，CINⅡ+CINⅢ和鱗癌22例，符合率為88%(22/25)。過診斷CINⅠ3例(12%)，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)。見表1。

表1 液基細(xì)胞學(xué)檢查和病理活檢組織學(xué)檢查對(duì)照結(jié)果 例

2.2 病理情況比較 148例CIN患者(除去活檢病理診斷為原位癌或?qū)m頸侵潤(rùn)癌住院行次廣泛性子宮切除術(shù)或加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的5例患者)均行LEEP手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間3～16 min，術(shù)中出血量5～30 ml;切下的標(biāo)本送病檢結(jié)果:炎癥27例(18.2%)，CINⅠ79例(53.7%)，CINⅡ29例(19.6%)，CINⅢ12例(8.1%)，浸潤(rùn)癌1例(0.7%)(此例患者入院行子宮全切加清掃治療)。與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)，CNⅡ80.6%(29/36)，CNⅢ80.0%(12/15)。術(shù)后病理級(jí)別下降33例(22.2%)，術(shù)后病理級(jí)別上升4例(2.7%)。術(shù)后切緣累計(jì)共6例，其中2例CINⅠ切緣殘留為CINⅠ，3例CINⅡ、1例CINⅢ，切緣殘留為CINⅡ。見表2。

表2 陰道鏡活檢病理與LEEP標(biāo)本病理比較 例

2.3 LEEP術(shù)后隨訪 患者術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查宮頸愈合情況，6、12個(gè)月分別復(fù)查TCT。147例患者隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。2例術(shù)后15 d出血多于月經(jīng)量，明膠海面填塞止血治療，血止;1例1月后發(fā)生宮頸粘連狹窄，出現(xiàn)痛經(jīng)、經(jīng)期延長(zhǎng)、淋漓不凈，經(jīng)宮頸擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率2.0%。宮頸組織再生恢復(fù)到自然狀態(tài)平均5周，最長(zhǎng)10周，新的鱗柱交界清楚。修復(fù)時(shí)間與切除病變范圍大小有關(guān)，切面范圍越大，愈合時(shí)間越長(zhǎng)。隨訪復(fù)查TCT為陽性者活檢病理:CINⅠ患者6個(gè)月有2例為CINⅠ，12個(gè)月有1例仍為CINⅠ，治愈率CINⅠ96.2%(77/79);病變殘留率1.2%(1/79);CINⅡ患者6個(gè)月CINⅠ1例、CINⅡ1例;12個(gè)月有1例仍為CINⅠ，CINⅡ治愈率93.1%(27/29);病變殘留率CINⅡ3.5%(1/29);CINⅢ患者6個(gè)月CINⅡ1例，12個(gè)月仍為CINⅡ，CINⅢ治愈率91.6%(11/12)，病變殘留率CINⅢ8.3%(1/12)。在隨診病例中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。LEEP刀治療CIN療效確切。

3 討論

3.1 宮頸癌發(fā)病率較高且日趨年輕化，使宮頸癌預(yù)防和篩查形勢(shì)更加嚴(yán)峻。但宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程，潛伏期長(zhǎng)達(dá)10年左右［3］;高效篩查和正確處理是防治宮頸癌的關(guān)鍵。細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸疾病規(guī)范化治療的第一步［4］，TCT是較先進(jìn)的篩查宮頸癌及癌前病變細(xì)胞學(xué)的檢查技術(shù)，較巴氏涂片明顯提高了陽性診斷率［5］，診斷具有更高的特異性和敏感性，并對(duì)組織病理學(xué)有較好的符合率:TCT檢查2 637例檢出陽性涂片181例，占6.86%;181例陰道鏡下活檢病理，CIN及宮頸癌檢出率為84.5%(153/181)，存在過診斷與低診斷，可見TCT癌前病變篩查中存在一定的假陰性和假陽性;因此，臨床醫(yī)生一定要加強(qiáng)TCT陰性患者的管理，對(duì)臨床可疑但細(xì)胞學(xué)陰性的病例決不輕易放過或盲目作一些物理治療，一定要作陰道鏡下多點(diǎn)活檢，以彌補(bǔ)TCT假陰性造成的遺漏，減少誤診。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查陽性而病理學(xué)檢查陰性者，應(yīng)密切隨訪，定期檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，早期治療。

3.2 陰道鏡檢查和陰道鏡下定位活檢病理檢查是診斷宮頸病變的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)，陰道鏡可以操縱強(qiáng)光源將不好觀察的部位放大10～40倍，并經(jīng)由過程局部涂抹3%醋酸和碘實(shí)驗(yàn)，通過觀察宮頸上皮和血管的變化，可以觀察那些肉眼無法鑒別的細(xì)小病變。對(duì)可疑的病變部位進(jìn)行定位活檢，進(jìn)一步提高了診斷準(zhǔn)確率降低誤診率。陰道鏡能較好的動(dòng)態(tài)觀察和隨訪宮頸病變，并且陰道鏡檢查具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)及患者依從性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為婦科普查的常規(guī)方法。

3.3 LEEP刀治療

3.3.1 LEEP刀切除宮頸病變是宮頸病變安全、有效的診治方法［6］。其原理是利用金屬絲由極尖端產(chǎn)生3.8 MHz的超高頻電波，接觸身體組織瞬間由織產(chǎn)生阻抗吸收電波，產(chǎn)生高熱，使細(xì)胞內(nèi)水分形成蒸汽來達(dá)到各種切割、止血的目的、切下的組織未被碳化，因此以用來做病理切片進(jìn)一步篩查宮頸癌。對(duì)于術(shù)后診斷微小浸潤(rùn)癌的病例，還可以通過對(duì)切緣的認(rèn)真取材，確定病灶是否已完全切除，確定治療范圍和程度，指導(dǎo)隨訪與進(jìn)一步的治療。LEEP術(shù)是細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下活檢所不替代的［7］。傳統(tǒng)上治療CINⅢ和宮頸原位癌的主要方法是全子宮切除術(shù)。隨著CIN患者的增多和宮頸癌患者的年輕化、CIN能夠逆轉(zhuǎn)或持續(xù)存在的規(guī)律逐漸被發(fā)現(xiàn)，致使CIN治療趨向保守，LEEP成為CIN治療的主要方法，甚至成為早期宮頸癌保留生育功能的重要術(shù)式。

3.3.2 LEEP術(shù)后標(biāo)本病檢結(jié)果與陰道鏡下活檢病理符合率CNⅠ81.4%(79/97)CNⅡ77.8%(28/36)CNⅢ78.6%(11/15)。術(shù)后病理級(jí)別下降34例(23%)，級(jí)別上升4例(2.7%)。宮頸LEEP術(shù)后病理降級(jí)可能為陰道鏡下活檢已經(jīng)將最重的病灶去除，且病灶較小，活檢時(shí)已經(jīng)清除全部病灶，亦可能是LEEP對(duì)組織標(biāo)本造成熱損傷，影響了病理結(jié)果，也可視為與陰道鏡下多點(diǎn)活檢的結(jié)果相符;有2.7%的病理升級(jí)，其中有2例CINⅡ、1例CINⅢ、1例早期浸潤(rùn)癌，由于①病變位于宮頸管內(nèi)或病變位于上皮較深處;②CIN發(fā)生具有多中心特點(diǎn)，陰道鏡活檢的點(diǎn)狀取材不能做出全面診斷，因而可能出現(xiàn)病理升級(jí)，而LEEP手術(shù)切除宮頸表面組織及宮頸管組織，從一定程度上彌補(bǔ)了陰道鏡多點(diǎn)活檢的局限性，具有診斷和治療的作用［8］。尤其可診斷易于漏診的宮頸管型的宮頸癌，提高宮頸癌的檢出率。但LEEP的熱損傷，可能影響病理分級(jí)。本組資料為L(zhǎng)EEP開展初期的資料，活檢及LEEP指征掌握欠妥，LEEP術(shù)后病理炎癥27例(18.2%)，存在過度診斷和治療。隨著CINⅠ患者中15%可進(jìn)一步發(fā)展，20%病變持續(xù)存在，自然消退的占65%［9］的規(guī)律發(fā)現(xiàn)，LEEP手術(shù)指征應(yīng)遵循:①持續(xù)CINⅠ或CIN I隨訪不方便;②CINⅡ及以上。以減少治療本身帶來的并發(fā)癥。

3.3.3 LEEP刀治療CIN療效確切:LEEP術(shù)后各級(jí)別治愈率分別為 CINⅠ97.4%(77/79);CINⅡ93.1%(27/29);CINⅢ91.6%(11/12)。LEEP刀還具有門診治療方便，費(fèi)用低，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、少有縫合、患者疼痛輕、不需麻醉、手術(shù)時(shí)間短(3～16 min)、出血少(5～30 ml)，術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［10］;術(shù)后宮頸質(zhì)地不變硬，無瘢痕形成，不影響妊娠;對(duì)宮頸有舊痕、宮頸外口松弛、頸管外翻、宮頸肥大等科同時(shí)進(jìn)行整形，達(dá)到圓滑等美觀效果;保留了子宮和生育能力，提高患者的生活質(zhì)量。

結(jié)果顯示，宮頸病變“三階梯”診斷步驟，即細(xì)胞學(xué)檢查—陰道鏡檢—組織學(xué)檢查，用于診斷宮頸病變及宮頸癌是最容易、最可靠［11］，是目前國際上公認(rèn)規(guī)范化診治女性下生殖道癌前期病變的金標(biāo)準(zhǔn)。單純液基細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查均存在一定的局限性，TCT有較高的陽性篩查率，但有一定的誤診和漏診。細(xì)胞學(xué)檢查缺乏組織結(jié)構(gòu)，陰道鏡只能觀察宮頸表面，較難發(fā)現(xiàn)宮頸上皮深處及宮頸管內(nèi)病灶。LEEP手術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)活檢的不足，達(dá)到診斷和治療的目的，但存在影響病理診斷和過度治療的問題。合理使用TCT、陰道鏡檢查、LEEP，可以提高宮頸病變的診斷率。使患者得到早期診斷和治療，最大限度地降低宮頸癌的發(fā)生率和病死率，達(dá)到更有效防治宮頸癌的目的。

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