李英 王鑫

隨著人口老齡化及生活方式的改變，缺血性腦卒中及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危及人們的健康與生命。動(dòng)脈粥樣硬化是二者共同的發(fā)病基礎(chǔ)，兩者常同時(shí)存在［1］。目前所知的致動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙及肥胖等，本研究擬通過(guò)對(duì)臨床患者的研究，篩選發(fā)現(xiàn)腦梗死合并冠心病患者的主要相關(guān)危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效措施，控制危險(xiǎn)因素，以減少缺血性心腦血管病的復(fù)發(fā)并降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2009年11月我科住院患者156例，根據(jù)是否存在心肌缺血分為2組:合并心肌缺血組、無(wú)心肌缺血組。所有患者均經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI確診為急性腦梗死，入選標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除陳舊腦梗死、顱內(nèi)感染、外傷腫瘤、及出血等情況;排除因房顫及心臟瓣膜病所致的腦梗死。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集:對(duì)于入選患者，于入院24～48 h內(nèi)抽取外周靜脈血，靜息心電圖，24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè);使用MGY-H7動(dòng)態(tài)心電分析系統(tǒng)攜帶式記錄盒，記錄MV1、MV5通道心電圖，全信息記錄24 h心電資料。參照監(jiān)測(cè)日志，觀察ST段改變時(shí)否伴有心絞痛及日?；顒?dòng)關(guān)系。記錄所有入選病例既往冠心病、高血壓、糖尿病史，以及血脂、吸煙、體重指數(shù)(BMI)等動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的高危因素。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.2.1 生化檢查:每位患者抽取3 ml靜脈血，檢查空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、心肌酶譜，采用德國(guó)BAYER1650全自動(dòng)生化儀測(cè)定，試劑盒由日本協(xié)和公司提供。

1.2.2.2 Holter檢查:缺血標(biāo)準(zhǔn)采用“3個(gè)1”標(biāo)準(zhǔn):①以R波為主的導(dǎo)聯(lián)(如常規(guī)動(dòng)態(tài)、心電圖記錄的CMV5)基線的ST段在等電位線上，是水平或下斜型壓低≥1 mm，在J點(diǎn)后0.08 s測(cè)量;②ST段明顯移位至少維持1 min;③2次心肌缺血發(fā)作至少有1 min的間隔。并排除心外因素影響或ST段偏移，如正常人體位改變引起心臟移位和過(guò)度換氣或電極隨皮膚移動(dòng)等。

1.2.2.3 CT或MRI檢查:患者于發(fā)病24～48 h，使用螺旋CT或MRI，明確腦梗死部位，面積大小。嚴(yán)重腦梗死標(biāo)準(zhǔn)［2］包括:①腦干梗死;②小腦梗死直徑3～5 cm;③大面積腦梗死:梗死面積直徑≥3 cm，并累積2個(gè)以上腦葉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Logistis回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組危險(xiǎn)因素比較 156例急性腦梗死中，男104例，女52例;既往冠心病患者70例。合并心肌缺血組103例，其中男70例，女33例;平均年齡(70±12)歲;無(wú)癥狀心肌缺血80例。糖尿病者45例，高血壓病者91例，高脂血癥(尤其是TC及低LDL-C)95例，BMI≥25 kg/m274例，吸煙68例。肌鈣蛋白I (CTNI)≥0.1 ng/ml 15例，其中4例CTNI超過(guò)正常值2倍以上，結(jié)合心電圖表現(xiàn)，診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死。無(wú)心肌缺血組53例，其中男34例，女19例;平均年齡(63±14)歲;糖尿病者3例，高血壓病者30例，高脂血癥者12例，BMI≥25 kg/m2者5例，吸煙者20例，CTNI值均陰性。見(jiàn)表1。

2.2 2組血糖情況比較 合并心肌缺血組中，無(wú)癥狀心肌缺血占77.67%(80/103)，合并糖尿病45例，其中無(wú)癥狀心肌缺血41例;心肌缺血非糖尿病患者58例，無(wú)癥狀心肌缺血39例，糖尿病心肌缺血發(fā)生率高于非糖尿病者(P＜0.01)。嚴(yán)重腦梗死腦干、小腦及大腦半球大面積腦梗死95例，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯神經(jīng)缺失癥狀，33例合并心肌缺血，存在明顯動(dòng)態(tài)心電變化，CTNI≥0.1 ng/ml者2例;2例無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，CTNI陰性。見(jiàn)表2。

表1 2組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 ±s

表1 2組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 ±s

項(xiàng)目 合并心肌缺血組(n=103)無(wú)心肌缺血組(n=53)P值男/女(例)70/33 34/19 ＞0.05年齡(歲) 70±12 63±14 ＞0.05 BMI(kg/m2) 26.9±4.0 22.1±2.2 ＜0.01血壓(mm Hg) 158±8 142±9 ＜0.01 TC(mmol/L) 5.56±0.74 4.79±0.76 ＜0.01 LDL-C(mmol/L) 3.77±1.06 2.41±0.49 ＜0.01 FBG(mmol/L)7.89±2.72 4.20±1.42 ＜0.01

表2 不同血糖水平心肌缺血及嚴(yán)重腦梗死情況比較例(%)

2.3 logistis回歸分析 以是否出現(xiàn)心肌缺血為應(yīng)變量Y(有=1，無(wú)=0)，以年齡(X1)，高血壓史(X2)，糖尿病史(X3)，吸煙史(X4)，高膽固醇血癥(X5)，體重指數(shù)(X6)，高LDL-C血癥(X7)7個(gè)危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistis回歸分析，最后入選的變量是糖尿病與高LDL-C血癥。見(jiàn)表3。

表3 logistis回歸分析腦梗死合并冠心病的危險(xiǎn)因素

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性進(jìn)展多發(fā)性血管性疾病，多侵犯體內(nèi)大、中型動(dòng)脈，顱腦動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈常同時(shí)被累及，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)長(zhǎng)期而緩慢的過(guò)程，心腦血液循環(huán)也從可代償過(guò)渡到失代償，最終導(dǎo)致冠心病、腦梗死發(fā)生。據(jù)1990年對(duì)世界8個(gè)地區(qū)死亡原因的分析表明，冠心病、腦卒中成為世界死因的前兩位［3］。雖然隨著心腦血管病的診斷如影像、血管造影，在治療如溶栓、血管重建術(shù)等方面有了很大進(jìn)步，提高了醫(yī)療水平，降低了病死率，但同時(shí)也增加了醫(yī)療費(fèi)用，給患者家庭及國(guó)家?guī)?lái)很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，解決心腦血管病的出路還在于預(yù)防，故明確其致病危險(xiǎn)因素，積極開(kāi)展心腦血管病的預(yù)防，可減少冠心病及腦梗死的發(fā)病率及病死率。

心腦血管病的預(yù)防類型分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是指改變危險(xiǎn)因素或預(yù)防危險(xiǎn)因素的升高以延緩或防止冠心病、腦梗死的發(fā)生;二級(jí)預(yù)防是指對(duì)已患冠心病、腦梗死的患者，通過(guò)治療以降低冠心病、腦梗死的復(fù)發(fā)并降低死亡率。國(guó)際上較早開(kāi)展冠心病一級(jí)預(yù)防的有芬蘭、美國(guó)和歐洲等國(guó)家，其中著名的研究如1995年Shepherd等［4］，通過(guò)血清膽固醇對(duì)冠心病在高危人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防取得良好效果的先例。而關(guān)于卒中一級(jí)預(yù)防的研究表明，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素的治療亦可顯著降低卒中的發(fā)病率及病死率［5］。因此對(duì)危險(xiǎn)因素的全面評(píng)價(jià)和適當(dāng)處理不僅對(duì)預(yù)防心腦血管病而且對(duì)治療冠心病及鞏固治療效果都很重要。

動(dòng)脈粥樣硬化所致的腦梗死及冠心病的危險(xiǎn)因素［6］均包括:(1)不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素:年齡、性別、種族及家族遺傳史。(2)有充分證據(jù)的和可干預(yù)的危險(xiǎn)因素:高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝障礙、肥胖等。(3)證據(jù)不充分的和潛在可干預(yù)的危險(xiǎn)因素:代謝綜合征、酗酒、高同型半胱氨酸血癥、藥物濫用、高凝狀態(tài)、睡眠呼吸紊亂等。對(duì)于不可控的危險(xiǎn)因素是無(wú)法調(diào)控的，但它能確定心腦血管病高危人群，并且通過(guò)嚴(yán)格控制這部分高危人群中的可控制因素而獲益。

本研究結(jié)果顯示在腦梗死合并心肌缺血組多同時(shí)存在吸煙、高血壓、高脂血癥(尤其是高LDL-C血癥)等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且程度重，與無(wú)心肌缺血組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;心肌缺血組患者腦梗死及冠心病經(jīng)相關(guān)影像學(xué)、心電監(jiān)護(hù)及肌鈣蛋白等血免疫學(xué)檢查表明，心腦血管病變程度重于無(wú)心肌缺血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。雖然高齡及性別(男性)均為動(dòng)脈粥樣硬化的不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素，但在2組比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮因?yàn)?組入選患者均為腦梗死患者，受同樣的危險(xiǎn)因素影響，只是嚴(yán)重程度的不同。在對(duì)高血壓、年齡、吸煙及肥胖等多項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)腦梗死合并冠心病的病情嚴(yán)重程度的影響，本研究通過(guò)logistis回歸分析表明，糖尿病與高LDL-C血癥為腦梗死患者合并冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)并積極控制可干預(yù)的危險(xiǎn)因素是減少腦梗死、冠心病發(fā)病率及病死率的有效辦法，可提高中老年人的生活質(zhì)量。腦梗死及冠心病的預(yù)防無(wú)論是一級(jí)或二級(jí)預(yù)防均包括3個(gè)環(huán)節(jié)［7］:首先是改變生活習(xí)慣，包括合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡;其次是控制危險(xiǎn)因素;最后為專科治療，包括藥物、血管內(nèi)介入與手術(shù)治療。涉及到疾病防治方法選擇時(shí)，即防治手段應(yīng)該來(lái)自最佳的試驗(yàn)證據(jù)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施并得到患者及家屬的知情同意，爭(zhēng)取患者及家屬的配合理解，堅(jiān)持把預(yù)防工作長(zhǎng)期的規(guī)范的進(jìn)行，把可控的危險(xiǎn)因素降到最低，盡可能的降低心腦血管病的致殘、致死率。

1 毛渙元，曹林生主編.心臟病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1352-1353.

2 貝政平主編.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn).第1版.北京:科學(xué)出版社，2001. 877.

3 Murry CJ.Mortality by cause for eight regions of the world:Global burden of disease Study.Lancet，1997，349:1269.

4 Shepherd J.For the West of Scoland Coronary Prevention Study Group. Prevention of coronary heart disease with Pravastatin in men with hypercholesterolemia.N Engl J Med，1995，333:1301.

5 吳升平，王文志，杜曉立，等.北京社區(qū)人群腦卒中干預(yù)后延續(xù)性效果評(píng)價(jià).中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2004，12:253-255.

6 王艷，王依龍，吳敵，等.缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素及其控制與臨床發(fā)病嚴(yán)重程度的關(guān)系.中國(guó)綜合臨床，2008，4:346-349.

7 龔濤.控制危險(xiǎn)因素加強(qiáng)缺血性腦卒中的防治.中國(guó)全科醫(yī)師雜志，2009，7:433-443.