□顧昕

中國(guó)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中一個(gè)眾所周知的現(xiàn)象，是藥品費(fèi)用長(zhǎng)期居高不下，而且高出國(guó)際平均水平很多。①Karen Eggleston，“Introduction，”in Karen Eggleston（ed.），Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia－Pacific.Stanford，CA.：The Walter H.Shorenstein Asia－Pacific Research Center，2009，p.3.

在中國(guó)，藥品出售的主要終端是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不是零售藥店。事實(shí)上，藥品出售是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源之一，這一現(xiàn)象通稱“以藥補(bǔ)醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”。與此相關(guān)的另一個(gè)現(xiàn)象是公立醫(yī)院中的藥價(jià)偏高，俗稱“藥價(jià)虛高”?！八巸r(jià)虛高”是一個(gè)籠統(tǒng)的說(shuō)法，人們常用這個(gè)詞來(lái)混稱兩個(gè)不同的現(xiàn)象：其一，在療效相近但制藥企業(yè)不同的產(chǎn)品當(dāng)中，絕大多數(shù)公立醫(yī)院傾向于盡可能地選用偏貴的產(chǎn)品，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院藥品價(jià)格水平總體來(lái)說(shuō)偏高；其二，就同一家制藥企業(yè)的同一種產(chǎn)品，但批發(fā)渠道不同、批發(fā)價(jià)格也不同，公立醫(yī)院盡可能選擇從偏貴的批發(fā)渠道采購(gòu)這一藥品，最終其銷售價(jià)也偏高。前一種現(xiàn)象可被稱為“價(jià)格實(shí)高”，而后一種現(xiàn)象才是真正的“價(jià)格虛高”。無(wú)論是價(jià)格實(shí)高還是價(jià)格虛高，公立醫(yī)院藥費(fèi)高昂自然是普遍現(xiàn)象。

藥品費(fèi)用居高不下自然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用總體水平的攀升，而控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已經(jīng)成為一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)。實(shí)際上，在很多國(guó)家，即便是高收入國(guó)家，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)已經(jīng)成為控制醫(yī)療成本努力的一個(gè)共同的目標(biāo)和手段。②李憲法：《政策與模式——藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策述評(píng)》，中國(guó)經(jīng)濟(jì)出版社，2005年版。中國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)也一直將藥品費(fèi)用的控制視為醫(yī)療衛(wèi)生政策的重要組成部分之一，長(zhǎng)期使用各種價(jià)格管制措施，①王耀忠：《藥品價(jià)格管制的經(jīng)濟(jì)分析——中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)的成長(zhǎng)之謎》，立信會(huì)計(jì)出版社，2010年版。并自2001年開(kāi)始實(shí)施政府集中招標(biāo)措施。②但這些努力在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)不僅沒(méi)有任何成效，反而令藥品費(fèi)用以及公立醫(yī)院中的藥品價(jià)格節(jié)節(jié)攀升。

本文將通過(guò)數(shù)據(jù)分析和案例研究來(lái)論證，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的成因在于價(jià)格管制措施的選擇失當(dāng)。因此，這是一份關(guān)于管制失靈（regulatory failure）的案例分析報(bào)告。根據(jù)本文的分析，對(duì)公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的公共治理之道，不在于增多管制措施或強(qiáng)化現(xiàn)行管制措施，而在于調(diào)整或改革現(xiàn)行的管制措施。

一、中國(guó)藥品費(fèi)用的總水平及其流向分布

首先，我們考察中國(guó)藥品費(fèi)用的總水平，并基于橫向的國(guó)際比較，來(lái)確定藥品費(fèi)用在中國(guó)究竟是否應(yīng)該成為醫(yī)療衛(wèi)生政策的主要關(guān)注點(diǎn)。

考察藥品費(fèi)用的總水平，常用的指標(biāo)是藥品費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。根據(jù)可獲得的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國(guó)的這一指標(biāo)在1992年曾經(jīng)達(dá)到49.7%的高水平。之后，這一指標(biāo)曾出現(xiàn)波浪形的下滑之勢(shì)，但在2004年又一度回升到51.4%高位。中國(guó)控制藥品費(fèi)用的努力似乎是在2005年之后才產(chǎn)生些微效果。2007年，藥品費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重曾下降到了40.7%的水平，2008年出現(xiàn)小幅反彈，2009年又下降到40.3%水平。（參見(jiàn)表1）

表1 藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，1992－2009年

資料來(lái)源：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所編，《2010中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》，北京：衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所，2010年12月，第17、22頁(yè)。

注：關(guān)于藥品費(fèi)用數(shù)據(jù)的官方發(fā)布，一般都有兩年左右的滯后。

總而言之，中國(guó)藥品費(fèi)用支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重長(zhǎng)年保持在40%以上的水平。從國(guó)際比較的角度來(lái)看，這一水平是畸高的。根據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們可以看出，在絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的國(guó)家之中，藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，少則在10%上下，多則也不超過(guò)25%（參見(jiàn)表2），僅有四個(gè)轉(zhuǎn)型國(guó)家（波蘭、匈牙利、捷克、斯洛伐克）和韓國(guó)是例外，在30%上下。一般認(rèn)為，東亞國(guó)家和地區(qū)具有某種較多依賴藥物進(jìn)行醫(yī)療的傳統(tǒng)，因此其藥品費(fèi)用的水平從國(guó)際上看大多偏高。③參見(jiàn)Soonman Kwon，“Pharmaceutical Policy in South Korea，”in Karen Eggleston（ed.），Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia－Pacific，p.33.

表2 經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家藥品費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，1990－2005年

在中國(guó)，藥品費(fèi)用的流向主要是門診和住院的藥費(fèi)。這就是說(shuō)，藥品在中國(guó)主要是通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遞送到消費(fèi)者手中。換言之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品主要的銷售終端，而零售藥店在藥品銷售終端上的市場(chǎng)份額在25%以下（參見(jiàn)表3）。

表3 中國(guó)藥品費(fèi)用流向的構(gòu)成，1992－2009年

在中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)甚至壟斷地位。2009年，公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入額在所有醫(yī)院業(yè)務(wù)收入總額中的比重高達(dá)86.4%。①中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編：《2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010年版，第94頁(yè)。因此可以說(shuō)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是公立醫(yī)院是藥品的主要銷售終端。也正是由于這一因素，相當(dāng)一部分制藥企業(yè)在營(yíng)銷上的理性選擇就是部分甚至全部放棄零售藥店市場(chǎng)，全力主攻公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)，尤其是公立醫(yī)院市場(chǎng)。這類藥品就是行內(nèi)所謂的“臨床用藥”，在零售藥店中是買不到的。

二、公立醫(yī)院中的“藥價(jià)虛高”現(xiàn)象

中國(guó)的公立醫(yī)院正處于“行政型市場(chǎng)化”的制度格局之中。這種制度格局具有“市場(chǎng)化”或“商業(yè)化”的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院的主要收入來(lái)源于收費(fèi)，無(wú)論付費(fèi)者是醫(yī)保機(jī)構(gòu)還是患者個(gè)人；具有“行政型”的特征，是因?yàn)楣⑨t(yī)院運(yùn)營(yíng)的方方面面都受到行政協(xié)調(diào)機(jī)制的左右。一方面，其運(yùn)營(yíng)主要依賴于通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)和出售藥品所換取的收費(fèi)；另一方面，其運(yùn)營(yíng)受制于眾多政府行政部門的干預(yù)，但也享有政府保護(hù)而在很多地方的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上享有某種主導(dǎo)甚至壟斷地位?！靶姓褪袌?chǎng)化”是一種“偽市場(chǎng)化”，其核心特征之一在于公立醫(yī)院中絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格由政府來(lái)確定，絕大部分常用藥品的價(jià)格（最高零售限價(jià)、中標(biāo)價(jià)和利潤(rùn)加成）也由政府來(lái)確定。②詳細(xì)數(shù)據(jù)的展示和分析討論，參見(jiàn)顧昕：《行政型市場(chǎng)化與中國(guó)公立醫(yī)院的改革》，《公共行政評(píng)論》，2011年第4期（即將出版）。因此，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不在行政化與市場(chǎng)化這兩種制度體系的夾擊下生存，即在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備與耗材采購(gòu)、物流與后勤以及人力成本上，均必須依照市場(chǎng)價(jià)格來(lái)支出，但在面對(duì)患者的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，則必須依照政府行政定價(jià)來(lái)執(zhí)行。用一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)的話來(lái)說(shuō)就是，“我們?cè)谙掠蚊鎸?duì)患者收取的是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的價(jià)格，在上游支付的又是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的價(jià)格?！雹鄹呶。骸丁胺潘B(yǎng)魚”的醫(yī)改期待——訪寶雞市中心醫(yī)院院長(zhǎng)》，《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》2011年2月第3－4期（總第147/148期），第69－70頁(yè)。

政府對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格的管控，自然是希望公立醫(yī)院保持低價(jià)運(yùn)行，從而為百姓帶來(lái)所謂的“公益性”。但是，事與愿違，在處方行為或者藥品購(gòu)銷行為上，公立醫(yī)院不僅偏好價(jià)格偏貴的產(chǎn)品，而且即便是同一家公司的同一種產(chǎn)品，也傾向于高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售。

2010年5月16日，中央電視臺(tái)財(cái)經(jīng)頻道《每周質(zhì)量報(bào)道》欄目播出的《暴利藥價(jià)解密》節(jié)目，將公立醫(yī)院“藥價(jià)虛高”問(wèn)題，尤其是其“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”的問(wèn)題，曝光在觀眾面前，一時(shí)間輿論嘩然。在湖南長(zhǎng)沙市，著名公立醫(yī)院湘雅二醫(yī)院的醫(yī)生向一位腫瘤化療患者推薦使用蘆筍片，每盒價(jià)格213元。這位患者無(wú)力負(fù)擔(dān)如此昂貴的藥品，于是在全市尋找便宜的藥品銷售點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此藥在全市所有公立醫(yī)院都一個(gè)價(jià)格，而且在零售藥店沒(méi)有出售，后來(lái)才知道這種藥品是所謂“臨床用藥”，患者只能在醫(yī)院中購(gòu)買。更令人吃驚的是，這位患者發(fā)現(xiàn)，此藥的出廠價(jià)僅僅15.5元，而就在長(zhǎng)沙市，湖南醫(yī)藥公司以每盒30元的價(jià)格批發(fā)此藥，而此藥在公立醫(yī)院的零售價(jià)居然比批發(fā)價(jià)翻了七倍多。對(duì)此，湘雅二醫(yī)院回應(yīng)說(shuō)該院沒(méi)有違規(guī)，因?yàn)獒t(yī)院是以185.22元一盒的價(jià)格采購(gòu)此藥，然后根據(jù)國(guó)家規(guī)定加價(jià)15%，零售價(jià)為213元，正好是當(dāng)?shù)匚飪r(jià)部門所規(guī)定的該藥的最高零售限價(jià)。①參見(jiàn)中央電視臺(tái)網(wǎng)站上的報(bào)道視頻，http：//news.cntv.cn/program/zhiliangbaogao/20100516/100747.shtml。為此，湘雅二醫(yī)院及湖南有關(guān)方面受到社會(huì)各方的嚴(yán)厲譴責(zé)。三天之后，湖南省和長(zhǎng)沙市兩級(jí)紀(jì)檢監(jiān)督、工商、衛(wèi)生、公安等部門組成聯(lián)合調(diào)查組，進(jìn)駐湘雅二醫(yī)院。一時(shí)間，這個(gè)有著100多年歷史、人稱“北有協(xié)和、南有湘雅”的著名公立醫(yī)院人心惶惶，最后該院藥劑科的一位副主任因“吃回扣”4萬(wàn)元左右而被立案調(diào)查。②楊中旭：《“天價(jià)蘆筍片”利益鏈》，《財(cái)經(jīng)》，2010年6月21日（總第266期），第48－52頁(yè)。

很顯然，“蘆筍片事件”被作為個(gè)案處理了。無(wú)論是公共管理部門還是社會(huì)輿論，都普遍將這一事件定位為違規(guī)或違法事件。尤其是眾多媒體，包括將這一事件曝光的中央電視臺(tái)，都熱衷于呼吁政府將違法者抓出來(lái)繩之以法。要知道，在正常情況下，違規(guī)或違法都是少數(shù)人所為。如果某種情形普遍發(fā)生，那就不再是違規(guī)或違法的問(wèn)題了。

“蘆筍片事件”所凸顯的現(xiàn)象就是如此。客觀的事實(shí)是，公立醫(yī)院藥品零售價(jià)格虛高的現(xiàn)象在全國(guó)長(zhǎng)期普遍存在，絕對(duì)不是湘雅二醫(yī)院的特殊現(xiàn)象，也不是湖南省獨(dú)有的現(xiàn)象。根據(jù)前引的中央電視臺(tái)的報(bào)道，此藥在很多地方藥品集中招標(biāo)的招標(biāo)指導(dǎo)價(jià)或中標(biāo)價(jià)都在110－190元之間，而根據(jù)規(guī)定，公立醫(yī)院在藥品進(jìn)貨時(shí)必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)，因此在很多地方，藥價(jià)是普遍“虛高”。這一報(bào)道同時(shí)告訴我們，蘆筍片價(jià)格虛高的情形并不是湘雅二醫(yī)院的個(gè)例，而是在長(zhǎng)沙市所有公立醫(yī)院都普遍發(fā)生的現(xiàn)象。同時(shí)，還是根據(jù)前引有關(guān)的報(bào)道，蘆筍片在長(zhǎng)沙市所有公立醫(yī)院中價(jià)格都虛高，與具體哪家醫(yī)院藥劑科中哪位藥品采購(gòu)人員有沒(méi)有腐敗行為完全無(wú)關(guān)。很顯然，無(wú)論根據(jù)何種邏輯來(lái)分析，在湘雅二醫(yī)院，不論是否有所謂“違規(guī)者”，也無(wú)論吃了多少回扣，蘆筍片的進(jìn)貨價(jià)都是185.22元，而最終銷售價(jià)都是213.00元。在長(zhǎng)沙市的其他公立醫(yī)院，有關(guān)部門并沒(méi)有啟動(dòng)打擊商業(yè)賄賂的行動(dòng)，蘆筍片的最終銷售價(jià)也都是213.00元。

實(shí)際上，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的問(wèn)題并非新的現(xiàn)象，而是由來(lái)已久。中國(guó)的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是高度市場(chǎng)化的，因此藥價(jià)虛高所帶來(lái)的藥品暴利并不可能為醫(yī)藥企業(yè)獨(dú)吞，否則全世界的資金都會(huì)流向與中國(guó)藥品市場(chǎng)有關(guān)的企業(yè)。所有醫(yī)藥行業(yè)的從業(yè)人員都知道，就公立醫(yī)院所使用的大多數(shù)藥品而言，制藥企業(yè)的出廠價(jià)一般就在最終價(jià)格的10%上下，而藥品翻倍加價(jià)銷售所形成的巨額利潤(rùn)實(shí)際上是由醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)和藥品銷售終端所分享。中國(guó)產(chǎn)業(yè)地圖編委會(huì)和中國(guó)經(jīng)濟(jì)景氣監(jiān)測(cè)中心在2006年聯(lián)合發(fā)布的一份報(bào)告，將藥品產(chǎn)業(yè)利益鏈這一公開(kāi)的秘密繪制成圖（圖1）。這意味著，假若某一種藥的最終銷售價(jià)格是100元，其生產(chǎn)成本一般僅在10元上下，出廠價(jià)則在20元上下，經(jīng)過(guò)多道流通環(huán)節(jié)，該藥品出售給公立醫(yī)院的實(shí)際批發(fā)價(jià)大約在50元，而進(jìn)貨發(fā)票上的價(jià)格在85元左右。依照繪圖者的說(shuō)明，“藥品價(jià)格虛高主要發(fā)生在流通領(lǐng)域和醫(yī)院終端：醫(yī)藥商品流通環(huán)節(jié)眾多造成的流通費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁，以及‘以藥養(yǎng)醫(yī)’導(dǎo)致的醫(yī)院盈利傾向是藥價(jià)虛高的直接原因?！雹壑袊?guó)產(chǎn)業(yè)地圖編委會(huì)、中國(guó)經(jīng)濟(jì)景氣監(jiān)測(cè)中心編：《中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)地圖2006－2007》，社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006年版，第30頁(yè)。在這里，值得說(shuō)明的是，最后50元的價(jià)差并非全部以合法并且公開(kāi)透明的方式留在醫(yī)院，其中只有15%是合法的，其他的價(jià)差收入都屬于“違規(guī)”甚至“違法”。無(wú)論是處方醫(yī)生還是統(tǒng)方員和藥劑師，從藥品銷售中獲取收益，俗稱“吃回扣”，都屬于商業(yè)賄賂行為。

圖1：典型藥品從生產(chǎn)流通到終端銷售的收益分配示意圖

然而，眾所周知，公立醫(yī)院中“吃回扣”的現(xiàn)象可謂泛濫成災(zāi)。政府多部門年年都推出專項(xiàng)整治措施，但是公立醫(yī)院中涉及藥品的商業(yè)賄賂行為卻屢禁不止。有關(guān)新聞時(shí)常出現(xiàn)在新聞媒體上，但是如果細(xì)細(xì)考察，我們都會(huì)發(fā)現(xiàn)這類新聞的線索往往并非來(lái)自公立醫(yī)院內(nèi)部職工。鳳凰衛(wèi)視的“社會(huì)能見(jiàn)度”欄目2006年的三檔節(jié)目是極少數(shù)的例外，這些節(jié)目通過(guò)采訪若干位醫(yī)生曝光了公立醫(yī)院中盛行的藥品回扣現(xiàn)象。從這些節(jié)目中我們可以獲知，對(duì)這一丑陋現(xiàn)象進(jìn)行舉報(bào)的醫(yī)生在他們的單位都屬少數(shù)派，有些甚至是在孤軍奮戰(zhàn)，如同主持人曾子墨所說(shuō)，“是1個(gè)人和800人的較量”，而且大多歷經(jīng)多年舉報(bào)卻勞而無(wú)功。①鳳凰衛(wèi)視《社會(huì)能見(jiàn)度》欄目組著：《社會(huì)能見(jiàn)度：透明地帶》，中國(guó)青年出版社，2009年版，第1－36頁(yè)。由此可見(jiàn)，這類現(xiàn)象并不是極少數(shù)人所為。

事實(shí)上，盡管公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷中的商業(yè)賄賂行為屢禁不止，但很多聰明的人會(huì)將這種行為進(jìn)行轉(zhuǎn)化，使之從非法變成合法。毫無(wú)疑問(wèn)，處方醫(yī)生、統(tǒng)方員、藥劑師以及其他管理人員明里暗里“吃回扣”是非法行為，絕大多數(shù)公立醫(yī)院管理者都不會(huì)加以鼓勵(lì)，而很多公立醫(yī)院還會(huì)采取措施加以禁止。②筆者在浙江的一家公立醫(yī)院調(diào)研時(shí)，就看見(jiàn)醫(yī)院墻壁上張貼了很多寫有“禁止醫(yī)藥代表進(jìn)科室”字樣的標(biāo)語(yǔ)。但是，這不妨礙公立醫(yī)院向醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià)，然后醫(yī)藥公司以各種“公司慈善”的名義，為醫(yī)院提供各種類型的“捐贈(zèng)”（例如大型設(shè)備購(gòu)置、學(xué)術(shù)會(huì)議組織、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、就醫(yī)環(huán)境改善等）。用醫(yī)藥企業(yè)的行話來(lái)說(shuō)，就是“做好服務(wù)”。另一種辦法是，公立醫(yī)院自己注冊(cè)建立一家醫(yī)藥公司，然后從市場(chǎng)上找到便宜的藥品進(jìn)貨渠道，首先由這家醫(yī)藥公司進(jìn)貨，然后再依照國(guó)家規(guī)定的中標(biāo)價(jià)把藥品轉(zhuǎn)賣給自己的老板。依照國(guó)家的規(guī)定，公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷的差價(jià)最高只能是15%，這看起來(lái)固然不高，但是公立醫(yī)院可以通過(guò)其開(kāi)設(shè)的醫(yī)藥公司，將藥品購(gòu)銷40－50%的利潤(rùn)最終分給所有的員工。這樣的情形也不罕見(jiàn)，而且看起來(lái)似乎很聰明，但其中的公司經(jīng)營(yíng)行為以及利益分配行為根本無(wú)法公開(kāi)透明，會(huì)造就極大的誘惑空間，最終將不少公立醫(yī)院的管理人員拖下腐敗的泥潭，真可謂“毀人不倦”。

既然公立醫(yī)院藥價(jià)虛高是一個(gè)長(zhǎng)期而且普遍存在的現(xiàn)象，那就必須從公立醫(yī)院的體制上找根源。實(shí)際上，正是現(xiàn)行醫(yī)療體制中存在的某些制度弊端，導(dǎo)致了這種現(xiàn)象的長(zhǎng)期普遍存在。蘆筍片在全國(guó)各地的價(jià)格變化基本上引證了上引的利益鏈圖，而長(zhǎng)沙市所發(fā)生的“天價(jià)蘆筍片”事件只不過(guò)是略顯擴(kuò)張的方式將體制性的弊端凸現(xiàn)出來(lái)。把“天價(jià)蘆筍片”定位成是一個(gè)違規(guī)事件，并滿足于揪出一兩個(gè)違規(guī)者進(jìn)行“問(wèn)責(zé)”，或者如同眾多媒體（包括前引的鳳凰衛(wèi)視）將藥價(jià)虛高問(wèn)題定位為大多數(shù)醫(yī)生的道德問(wèn)題，實(shí)際上是認(rèn)定公立醫(yī)院的藥品制度沒(méi)有問(wèn)題。這種道德/法制主義的思路，客觀上否認(rèn)了深化“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”的必要性。就公立醫(yī)院而言，“改革”必然意味著要修改現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)的規(guī)則和制度，而非在保持現(xiàn)有規(guī)則不變的情況下選擇性地懲罰“違規(guī)者”或集體性地批判醫(yī)生群體的醫(yī)德。如果藥價(jià)虛高是極個(gè)別現(xiàn)象、如果違規(guī)者是極少數(shù)、如果是懲罰一下個(gè)別違規(guī)者就能解決問(wèn)題，我們何必要進(jìn)行“新醫(yī)改”?

總而言之，即便是采購(gòu)?fù)粡S家的產(chǎn)品，公立醫(yī)院也寧愿從偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨，然后再高價(jià)銷售，這種行為過(guò)于荒謬，必然激起民眾的憤怒。一模一樣的東西，為什么價(jià)低者不用，而偏要使用價(jià)高者呢?很多人（包括前引的中國(guó)產(chǎn)業(yè)地圖編委會(huì)）將這種現(xiàn)象的發(fā)生歸咎為醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過(guò)多和醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)院）的市場(chǎng)化。這種看法是極為皮相的。試問(wèn)，為什么公立醫(yī)院會(huì)在藥品采購(gòu)上聽(tīng)任醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過(guò)多呢?為什么公立醫(yī)院不主動(dòng)采用團(tuán)購(gòu)的方式壓低藥品進(jìn)貨價(jià)呢?公立醫(yī)院存在著趨利動(dòng)機(jī)固然不假，但是“低價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”才是最為正常的趨利行為，為什么公立醫(yī)院卻故意采取“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”的商業(yè)模式開(kāi)展藥品購(gòu)銷行為，然后再甘冒風(fēng)險(xiǎn)“吃回扣”，或者貌似聰明地發(fā)明一些“毀人不倦”的新商業(yè)模式呢?

三、公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的體制性根源

誰(shuí)都知道，人有趨利行為是正常的，公立醫(yī)院的管理者也好，普通工作人員包括醫(yī)生也好，大家都不是神仙，有趨利動(dòng)機(jī)也是天經(jīng)地義的。但是，“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”的商業(yè)模式卻不是正常的。這類反常商業(yè)模式的存在，其根本的原因應(yīng)該不是其中的參與者反常，而是他們所處的市場(chǎng)環(huán)境不正常。事實(shí)上，公立醫(yī)院所處的市場(chǎng)環(huán)境恰恰就是不正常的，其不正常的根源首先在于公立醫(yī)院在醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)占據(jù)著主宰甚至壟斷地位，其次在于政府對(duì)公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷行為施加了很多沒(méi)有必要的管制。由于政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品出售的加價(jià)率最高只能是15%，任何理性的公立醫(yī)院在絕大多數(shù)情況下都會(huì)傾向于高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售。這些價(jià)格管制措施不僅未能遏制公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲之勢(shì)，反而造成公立醫(yī)院藥價(jià)虛高。公立醫(yī)院的準(zhǔn)壟斷地位，則為這種模式的運(yùn)行創(chuàng)造了條件。

（一）公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位

前引央視節(jié)目中提供的一個(gè)關(guān)鍵信息揭示了這一問(wèn)題的根源：患者只能從公立醫(yī)院購(gòu)買蘆筍片，從零售藥店買不到這種藥品。試問(wèn)：一個(gè)最高零售限價(jià)達(dá)到出廠價(jià)14倍的藥品，零售藥店為何不愿意銷售呢?原因很簡(jiǎn)單，如果醫(yī)院不同意藥廠允許零售藥店銷售，藥廠只能照辦。前文已述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是藥品銷售的最大終端，而公立醫(yī)院又是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)占據(jù)主宰性地位。很顯然，為了保住公立醫(yī)院這一大的市場(chǎng)終端，醫(yī)藥企業(yè)往往甘愿放棄零售藥店的小市場(chǎng)。

公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)的壟斷地位根源于現(xiàn)行醫(yī)療體制的如下弊端：（1）醫(yī)療行業(yè)的高行政壁壘使得公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上獲得了行政壟斷地位；（2）公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)制度進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的行政壟斷地位；（3）由于醫(yī)院壟斷著處方權(quán)，只要能控制處方不外流，它就事實(shí)上壟斷了處方藥的零售業(yè)務(wù)。這使得公立醫(yī)院成為藥品市場(chǎng)上的雙向壟斷者：面對(duì)眾多的藥廠，醫(yī)院處于買方壟斷地位，數(shù)量眾多的醫(yī)藥企業(yè)基本上沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿足醫(yī)院的種種要求，甚至包括返點(diǎn)（返利）和回扣等違規(guī)違法要求；而面對(duì)患者，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦幏剿幍拈_(kāi)方權(quán)、銷售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保定點(diǎn)資格，患者和醫(yī)?；鹪诤艽蟪潭壬蠜](méi)有討價(jià)還價(jià)的能力和選擇權(quán)。①朱恒鵬：《醫(yī)療體制弊端與藥品定價(jià)扭曲》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2007年第4期。

有一個(gè)典型事實(shí)充分說(shuō)明了公立醫(yī)院的這種強(qiáng)勢(shì)壟斷地位。近幾年來(lái)中央各部委三令五申公立醫(yī)院采購(gòu)藥品后必須在60天內(nèi)向醫(yī)藥企業(yè)支付采購(gòu)款，但是迄今為止很少有醫(yī)院執(zhí)行這一政策，醫(yī)院購(gòu)藥回款期基本都在半年以上。遭受長(zhǎng)期拖欠貨款的醫(yī)藥企業(yè)居然忍氣吞聲，還不得不繼續(xù)向公立醫(yī)院供應(yīng)藥品。②朱恒鵬：《基本藥物供應(yīng)體系應(yīng)該完全市場(chǎng)化》，《比較》2009年第5期。面對(duì)中央政府的三令五申，公立醫(yī)院卻一再置若罔聞，其強(qiáng)勢(shì)壟斷地位昭然若揭!

公立醫(yī)院藥價(jià)虛高是藥品市場(chǎng)扭曲的集中體現(xiàn)。前文提及，很多人把這種扭曲的根源歸咎于藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多，藥品出廠后層層加價(jià)致使最終零售價(jià)過(guò)高?；谶@種解釋，不少人甚至包括衛(wèi)生、價(jià)格主管部門均把整頓藥品流通環(huán)節(jié)當(dāng)作解決問(wèn)題的關(guān)鍵，把種種毫無(wú)必要亦不可實(shí)施的行政管制措施當(dāng)成靈丹妙藥。這是一種典型的倒果為因式“診斷”，其結(jié)果必然是導(dǎo)致緣木求魚的“處方”。真正的問(wèn)題是，為什么公立醫(yī)院會(huì)放任流通環(huán)節(jié)過(guò)多且坐享其成呢?公立醫(yī)院是藥品市場(chǎng)的最大終端，終端的制度扭曲必然會(huì)向藥品產(chǎn)業(yè)的中游和上游傳導(dǎo)。不把藥品銷售終端中的制度扭曲糾正過(guò)來(lái)，僅僅在藥品流通甚至生產(chǎn)環(huán)節(jié)設(shè)置再多的行政管制，就只能依舊深陷這一政策泥潭而無(wú)法自拔。

（二）藥品加價(jià)率管制政策導(dǎo)致公立醫(yī)院偏好購(gòu)銷高價(jià)藥

準(zhǔn)壟斷地位還不是“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”這種非正常商業(yè)模式在公立醫(yī)院中盛行的直接原因。即便在一個(gè)具有準(zhǔn)壟斷地位的市場(chǎng)環(huán)境中，也應(yīng)該有多種商業(yè)模式并存，其中“低價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”也會(huì)成為一種正常而普遍通行的商業(yè)模式。在后一種商業(yè)模式中，公立醫(yī)院可以堂堂正正地與醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)討價(jià)還價(jià)，想方設(shè)法壓縮流通環(huán)節(jié)，最終讓自己明明白白地獲取藥品購(gòu)銷中的利潤(rùn)。中國(guó)的公立醫(yī)院沒(méi)有一家采用這種正常的商業(yè)模式，而是冒險(xiǎn)采用各種違規(guī)或者雖不違規(guī)但卻“毀人不倦”的商業(yè)模式，所為何來(lái)呢?

道理很簡(jiǎn)單：這種正常的商業(yè)模式，在中國(guó)的公立醫(yī)院中之所以行不通的，是因?yàn)檎畬ｉT對(duì)公立醫(yī)院設(shè)立了一項(xiàng)藥品加成管制，即規(guī)定非基層的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是公立醫(yī)院）出售藥品的加價(jià)率最高不能超過(guò)15%。

有了這一管制，如下的事情必然會(huì)以極大的概率發(fā)生：（1）公立醫(yī)院特別喜歡用貴藥：試想治療某病既可以用批發(fā)價(jià)5元的藥品，也可以用批發(fā)價(jià)高達(dá)50元的藥品，醫(yī)院使用前者只能賺取0.75元，而使用后者可以賺取7.5元，正常的醫(yī)院及其醫(yī)生們顯然會(huì)傾向于購(gòu)銷后一種藥品；（2）公立醫(yī)院喜歡盡可能從偏貴的渠道進(jìn)藥：明明是同一家制藥企業(yè)的產(chǎn)品，公立醫(yī)院寧可對(duì)價(jià)格便宜的進(jìn)貨渠道視而不見(jiàn)，卻紛紛從價(jià)格偏貴的進(jìn)貨渠道進(jìn)貨。第一種情形就是本文所謂的“價(jià)格實(shí)高”，而價(jià)格實(shí)實(shí)在在偏高的藥品大多是進(jìn)口藥或外資藥。眾所周知，外國(guó)制藥公司以及外資醫(yī)藥公司在中國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)上的銷售份額一直都很高。①詳見(jiàn)北京大學(xué)光華管理學(xué)院中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心課題組：《2010中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》，科學(xué)出版社2010年版，第84頁(yè)。

第二種情形就是本文重點(diǎn)關(guān)注的“藥價(jià)虛高”現(xiàn)象。蘆筍片事件就是現(xiàn)成的例子。就在長(zhǎng)沙，明明就有極其正規(guī)的醫(yī)藥公司以30元一盒批發(fā)蘆筍片，可是長(zhǎng)沙所有的公立醫(yī)院都情愿從其他渠道以185.22元一盒的高價(jià)進(jìn)貨，然后依照國(guó)家規(guī)定順價(jià)加價(jià)15個(gè)點(diǎn)，然后以213元的價(jià)格賣給患者，每盒賬面獲利27.77元。實(shí)際上，這樣的購(gòu)銷行為并沒(méi)有違反任何現(xiàn)行的法律法規(guī)。倘若有某一家公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人以30元的價(jià)格進(jìn)貨，那么按照規(guī)定，該公立醫(yī)院只能在此基礎(chǔ)上加價(jià)15%，每銷售一盒蘆筍片醫(yī)院只能獲利4.5元，試想公立醫(yī)院的管理者和其他醫(yī)生會(huì)同意嗎?實(shí)際上，由于政府長(zhǎng)期對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格采取了嚴(yán)格的低價(jià)管制措施，所有公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)均入不敷出，其醫(yī)護(hù)人員的獎(jiǎng)金甚至正常的收入都嚴(yán)重依賴買藥收入（以及使用各類高值耗材或高價(jià)檢查）。在醫(yī)療服務(wù)低價(jià)管制和藥品加成管制這兩大游戲規(guī)則的制約下，公立醫(yī)院的管理人員要求其藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人從價(jià)格較低的渠道進(jìn)貨，反而是不正常的。

更為重要的是，有了藥品加成管制，政府為了治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高而推出的種種行政管制措施均紛紛失靈，并且讓藥品銷售終端市場(chǎng)的扭曲現(xiàn)象雪上加霜。

首先，政府對(duì)大多數(shù)藥品實(shí)施最高零售限價(jià)管制?？墒牵捎谒幤芳映晒苤拼偈构⑨t(yī)院嚴(yán)重偏好購(gòu)銷高價(jià)藥，薄利多銷型市場(chǎng)營(yíng)銷策略在公立醫(yī)院藥品市場(chǎng)上根本行不通，于是醫(yī)藥企業(yè)都希望發(fā)改委定價(jià)部門把藥品價(jià)格定高。發(fā)改委物價(jià)部門人力有限，絕對(duì)不可能對(duì)成千上萬(wàn)種品規(guī)的藥品價(jià)格信息全盤掌握，因此藥品價(jià)格天花板設(shè)置過(guò)高的情形比比皆是。當(dāng)然，在某些情形下，出于政績(jī)考量，定價(jià)部門自然會(huì)對(duì)一些大宗藥品采取降價(jià)措施。事實(shí)上，自1997年以來(lái)，發(fā)改委已經(jīng)對(duì)各類藥品進(jìn)行了30多次降價(jià)。②詳見(jiàn)北京大學(xué)光華管理學(xué)院中國(guó)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心課題組：《2010中國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》，科學(xué)出版社2010版年，第147頁(yè)。但是，由于藥品加成管制促使公立醫(yī)院嚴(yán)重偏好購(gòu)銷高價(jià)藥，這些降價(jià)藥在藥品的最大終端必然喪失銷量。既然薄利不能多銷，醫(yī)藥企業(yè)無(wú)奈的選擇就是停止生產(chǎn)。無(wú)論是中央政府的發(fā)改委還是各地的發(fā)改委物價(jià)部門，幾乎每隔一兩年就宣布一批藥品降價(jià)，但隨后絕大多數(shù)降價(jià)藥在公立醫(yī)院的藥品銷售中消失，其背后的制度根源就是藥品加成管制。

其次，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。所謂“集中招標(biāo)采購(gòu)”，就是團(tuán)購(gòu)。所有老百姓都知道，要想買到便宜貨，最為常見(jiàn)的一個(gè)辦法就是組織起來(lái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)。然而，盡管由政府來(lái)主導(dǎo)，但藥品集中招標(biāo)采購(gòu)卻無(wú)奇不有。明明市場(chǎng)上很多藥品的價(jià)格非常便宜，但在政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)中，中標(biāo)價(jià)大大高于市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的情形比比皆是。蘆筍片又是現(xiàn)成的例子。在湖南省，此藥沒(méi)有中標(biāo)（或許是醫(yī)藥企業(yè)根本沒(méi)有投標(biāo)），但所謂“集中招標(biāo)指導(dǎo)價(jià)”是136元。在其他一些地方，蘆筍片的確中標(biāo)了，中標(biāo)價(jià)同樣奇高。例如廣東江門190.08元一盒、黑龍江160元一盒、河南133元一盒、山東濟(jì)南115.36元一盒。此藥在湖南的批發(fā)價(jià)也就是30－40元，在其他地方估計(jì)也差不多。對(duì)這些虛高的中標(biāo)價(jià)，中央電視臺(tái)的主持人大呼“看不懂”。

顯然，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)失靈了。失靈的根本原因是，評(píng)標(biāo)專家大多來(lái)自公立醫(yī)院，評(píng)標(biāo)官員們也同公立醫(yī)院有千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，而政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品加成管制，導(dǎo)致評(píng)標(biāo)專家和官員對(duì)很多藥品中標(biāo)價(jià)虛高的情形，只能采取睜一只眼閉一只眼的態(tài)度。試想，政府規(guī)定公立醫(yī)院藥品只能加成15%，而且公立醫(yī)院銷售的藥品必須經(jīng)過(guò)集中招標(biāo)，進(jìn)貨時(shí)必須使用中標(biāo)價(jià)，有哪些評(píng)標(biāo)專家會(huì)愿意將中標(biāo)價(jià)壓低呢?一旦這么做，他們必然會(huì)遭到其管理者、其同事甚至其家人的白眼。專家們對(duì)不少藥品高價(jià)中標(biāo)并不過(guò)于計(jì)較，官員們自然也就順?biāo)浦哿恕?/p>

與此同時(shí)，現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，其特點(diǎn)是“只招標(biāo)、不采購(gòu)”。藥品集中招標(biāo)其實(shí)只是為藥品進(jìn)入公立醫(yī)院設(shè)定了“二次市場(chǎng)準(zhǔn)入”，任何醫(yī)藥企業(yè)的藥品如果不通過(guò)這一門檻，就無(wú)法進(jìn)入公立醫(yī)院這個(gè)最大的藥品銷售終端。因此，對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，藥品集中招標(biāo)是生死攸關(guān)的。它們必須想方設(shè)法，不但要讓自家的產(chǎn)品中標(biāo)，而且要中高價(jià)標(biāo)。由于藥品的實(shí)際進(jìn)貨量只能由公立醫(yī)院自己掌握，而公立醫(yī)院傾向于讓“高價(jià)標(biāo)上量”，低價(jià)中標(biāo)的藥品必將面臨營(yíng)銷困難，最后的結(jié)果往往就是“低價(jià)藥流標(biāo)”。醫(yī)藥企業(yè)大多會(huì)暫停生產(chǎn)低價(jià)中標(biāo)的品種，冀望于轉(zhuǎn)戰(zhàn)異地或來(lái)年的藥品集中招標(biāo)。

一句話，如果政府依然對(duì)公立醫(yī)院維持藥品加成管制，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)無(wú)論怎樣搞，都一定會(huì)繼續(xù)失靈下去。

第三，政府頻頻出手打擊公立醫(yī)院中涉及藥品出售的商業(yè)賄賂。藥品加成管制的實(shí)施，不僅造成了公立醫(yī)院“高價(jià)進(jìn)貨、高價(jià)銷售”現(xiàn)象的盛行，而且還造成藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)中的“吃回扣”、“拿返點(diǎn)”、“送服務(wù)”現(xiàn)象的盛行。很顯然，在醫(yī)療服務(wù)低價(jià)管制和藥品加成管制這兩大游戲規(guī)則的制約下，公立醫(yī)院大多并不滿足于15%的藥品加成收益，而是通過(guò)形形色色的手段，讓醫(yī)藥企業(yè)為自己提供各種各樣的“服務(wù)”或“返點(diǎn)”。公立醫(yī)院對(duì)下屬醫(yī)生及其他相關(guān)人員向醫(yī)藥企業(yè)收取現(xiàn)金回扣視而不見(jiàn)，只不過(guò)是最不“規(guī)范”、最為笨拙但最常見(jiàn)的“返點(diǎn)”方式之一。較為聰明的情形是公立醫(yī)院管理層直接暗中出面與醫(yī)藥企業(yè)就“返點(diǎn)”的多寡和方式進(jìn)行談判，也就是所謂的“二次議價(jià)”。由于政府規(guī)定公立醫(yī)院必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)，同時(shí)禁止公立醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”，現(xiàn)金“返點(diǎn)”的情形遭到了抑制。但公立醫(yī)院可以要求醫(yī)藥企業(yè)提供額外的“服務(wù)”，例如出資為公立醫(yī)院購(gòu)買設(shè)備、提供培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、組織科研考察、開(kāi)展文化娛樂(lè)活動(dòng)（例如旅游）等等。最近，在個(gè)別地方出現(xiàn)了一種新的“改革”，即由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局出面，代表其下屬的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行“二次議價(jià)”，壓低了藥品的進(jìn)貨價(jià)，但是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品進(jìn)貨發(fā)票上還是使用了虛高的中標(biāo)價(jià)；政府主導(dǎo)的“二次議價(jià)”所獲得的利益，則由醫(yī)藥企業(yè)用各種各樣的方式通過(guò)衛(wèi)生局再返還給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這只不過(guò)是“二次議價(jià)”合法化的一種方式而已。

當(dāng)公立醫(yī)院藥價(jià)虛高背后的“服務(wù)”、“返點(diǎn)”甚至“回扣”成為常態(tài)之后，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生實(shí)施治理整頓的效果注定是摁了葫蘆起了瓢。如果我們數(shù)一數(shù)有關(guān)部門專門為此發(fā)出了多少“一紙空文”，就會(huì)知道公立醫(yī)院藥品銷售中的商業(yè)賄賂是如何屢見(jiàn)不鮮、屢揭不停甚至屢禁不止的。既然如此勞而無(wú)功，恐怕就必須思考一下問(wèn)題的癥結(jié)所在。為什么在醫(yī)藥領(lǐng)域，如此眾多本來(lái)平平常常、規(guī)規(guī)矩矩、勤勤懇懇的醫(yī)生們，必須在違規(guī)的情況下才能生活得好一些?或者，如果不違規(guī)的話，為什么他們不能享有體面的生活?真正有問(wèn)題的究竟是“違規(guī)者”，還是現(xiàn)有的規(guī)則本身呢?

四、推動(dòng)管制改革、根除藥價(jià)虛高

所有人都明白“藥價(jià)虛高”的危害性，但是對(duì)于如何根治這一疾病卻眾說(shuō)紛紜。一種非常流行的思路，是把中國(guó)藥品市場(chǎng)的這種亂象歸咎于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化本身，冀望于取消市場(chǎng)化、實(shí)施政府全方位的控制來(lái)解決問(wèn)題。這種診斷與處方其實(shí)是誤診誤醫(yī)。前文已述，公立醫(yī)院以極其怪異的方式出現(xiàn)在藥品消費(fèi)市場(chǎng)上，歸根結(jié)底，是政府管制不當(dāng)。要解決這一問(wèn)題，正確的思路是推動(dòng)政府管制的改革，即解除某些不當(dāng)管制、維持另一些適當(dāng)?shù)墓苤?。這里需要澄清的是，本文所主張的是“重新管制”（reregulation），而不是簡(jiǎn)單的“解除管制”（deregulation）。從公共管理的角度來(lái)看，很多管制改革（regulatory reforms）本質(zhì)上是重新管制，而不是解除管制。①關(guān)于這一點(diǎn)，參見(jiàn)Steven K.Vogel，F(xiàn)reer Market，MoreRules：Regulatory Reform in Advanced Industrial Countries.Ithaca：Cornell University Press，1998.

具體而言，“重新管制”的措施有二：（1）取消藥品出售利潤(rùn)率（即藥品加成）管制，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)置加價(jià)率，但政府維持藥品最高零售限價(jià)管制；（2）推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，以多元付費(fèi)機(jī)制代替按項(xiàng)目付費(fèi)，并擇機(jī)解除對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管制措施。

實(shí)際上，治理公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的有效辦法可以概括為一句話：以取消藥品加成管制和藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策，以推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。

（一）取消藥品加成管制可以帶來(lái)立竿見(jiàn)影之效

取消藥品加成管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院，都可以自由采購(gòu)、自主加價(jià)，當(dāng)然最終的零售價(jià)格不能突破最高零售限價(jià)管制設(shè)定的天花板。

在維持藥品最高零售限價(jià)管制的前提下，如果政府對(duì)公立醫(yī)院解除了藥品加成管制，會(huì)不會(huì)天下大亂呢?換言之，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格會(huì)不會(huì)扶搖直上呢?

當(dāng)然不會(huì)。在蘆筍片的案例中，湖南省設(shè)定了213元的最高零售限價(jià)。這一天花板價(jià)格是否過(guò)高姑且不論，即便公立醫(yī)院在隨意加價(jià)的情形下依然以這一價(jià)格銷售，事情也沒(méi)有變得更糟。更何況，管制改革發(fā)生之后，一定會(huì)有新的情形發(fā)生。

試想：倘若政府解除了藥品加成管制，公立醫(yī)院可以自主決定加價(jià)率，那么公立醫(yī)院一定會(huì)采取低價(jià)進(jìn)貨的采購(gòu)策略。即便湘雅二醫(yī)院從湖南醫(yī)藥以30元一盒進(jìn)貨，即便加價(jià)200%，零售價(jià)也就是90元。這難道不是一個(gè)多贏的局面嗎?制藥公司一分錢也沒(méi)有損失，正常的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)也沒(méi)有受損，患者（或醫(yī)?；穑┰瓉?lái)要支付213元，現(xiàn)在只需支付90元，竟然節(jié)省了123元，而湘雅二醫(yī)院的單位賣藥收入從27.77元一下子變成了60.00元，從而為改善所有醫(yī)護(hù)人員的收入奠定了基礎(chǔ)。如果這樣的話，公立醫(yī)院的管理者會(huì)放任自己的藥品采購(gòu)人員貪圖“回扣”而抬高進(jìn)貨價(jià)嗎?醫(yī)院的大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員能允許藥品采購(gòu)負(fù)責(zé)人貪圖回扣而高價(jià)進(jìn)貨價(jià)嗎?到那時(shí)，公立醫(yī)院商業(yè)賄賂治理難的問(wèn)題自然會(huì)迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價(jià)進(jìn)貨，必定會(huì)聯(lián)合起來(lái)進(jìn)行團(tuán)購(gòu)，同醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià)，進(jìn)貨價(jià)很可能會(huì)降低到25元甚至更低。到那時(shí)，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度就會(huì)從失靈變成顯靈。

讓市場(chǎng)機(jī)制正常地發(fā)揮作用，這不正是新醫(yī)改的應(yīng)有之義嘛?具體而言，在全國(guó)范圍內(nèi)，只要政府推出如下新的藥品政策組合，公立醫(yī)院虛高的藥價(jià)馬上就能降下來(lái)：

1.要求公立醫(yī)院以各省藥品集中招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)作為最高銷售價(jià)。

2.允許公立醫(yī)院在中標(biāo)目錄的范圍內(nèi)自主與醫(yī)藥企業(yè)展開(kāi)談判，自主采購(gòu)。

3.允許公立醫(yī)院在作為銷售最高限價(jià)的中標(biāo)價(jià)之下自主確定藥品加成率，藥品加成收入由醫(yī)院自主支配。

4.鼓勵(lì)企業(yè)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品集中詢價(jià)和采購(gòu)服務(wù)。

上述這套政策組合目前在極少數(shù)地方進(jìn)行探索，受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎，效果良好，但其重要性尚未在決策層得到充分的認(rèn)識(shí)。

這一政策組合至少有如下五點(diǎn)好處。

第一，藥品價(jià)格普降。納入各省集中招標(biāo)的所有藥品，無(wú)論是什么品規(guī)，其最后的銷售價(jià)格均能普降至少13%。（現(xiàn)在，公立醫(yī)院的藥價(jià)是在中標(biāo)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%；如果公立醫(yī)院只能依照中標(biāo)價(jià)銷售，那么倒過(guò)來(lái)計(jì)算，則是在現(xiàn)有藥價(jià)的水平降低大約13%。）值得一提的是，藥品銷售價(jià)格普降與各地藥品平均中標(biāo)價(jià)降低，產(chǎn)生的效果是大不一樣的。

第二，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)自主的努力，以合理合法、公開(kāi)透明的方式從醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)中獲取更多收入，因?yàn)?，眾所周知，很多藥品的市?chǎng)批發(fā)價(jià)與中標(biāo)價(jià)之間存在很大的價(jià)差。

第三，短期內(nèi)遍行神州。這套政策不需要公共財(cái)政出一分錢，因此可以在極短的時(shí)間內(nèi)在全國(guó)各地推行。

第四，提高醫(yī)藥流通產(chǎn)業(yè)集中度。配送效率低下導(dǎo)致藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)虛高的企業(yè)自然會(huì)遭到淘汰。藥品流通環(huán)節(jié)過(guò)多的弊端將不治而愈，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)絕不會(huì)從環(huán)節(jié)過(guò)多的藥品流通渠道中進(jìn)貨。

第五，商業(yè)賄賂將有所緩解。由于藥品購(gòu)銷差額是屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有員工的收入，因此如果負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的工作人員不認(rèn)真“砍價(jià)”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。當(dāng)然，要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是否完善是至關(guān)重要的。如果任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行由少數(shù)管理層人員說(shuō)了算，那么肥了個(gè)人、損了機(jī)構(gòu)的商業(yè)賄賂依然難以遏制。

需要說(shuō)明的是，這套新政策組合可以有效地緩解公立醫(yī)院藥價(jià)虛高的問(wèn)題，但是不可能解決藥費(fèi)高昂的問(wèn)題，因?yàn)檫@一套政策組合只能降低藥價(jià)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多開(kāi)藥的行為不會(huì)產(chǎn)生任何影響。

（二）改革醫(yī)保付費(fèi)制度，消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院的良性發(fā)展

公立醫(yī)院藥費(fèi)虛高，原因主要在于醫(yī)保支付制度不健全。試想，如果藥品沒(méi)有納入醫(yī)保，患者必須自費(fèi)，或者納入醫(yī)保之后但醫(yī)保機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)難免就會(huì)開(kāi)貴藥、多開(kāi)藥，藥價(jià)和藥費(fèi)自然就會(huì)走高。按項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)的盛行，從而導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用居高不下，這是一個(gè)全球性的現(xiàn)象。①Ufl－G Gerdtham and Bengt Jonsson，“International Comparison of Health Expenditure，”in Anthony J.Culyer and Joseph P.Newhouse（eds.），Handbook of Health Economics.Vol.1A，Amsterdam：Elsevier Science BV（North－Holland），2000，pp.11－53；World Bank，Health Management Information Systems for Resource Allocation and Purchasing in Developing Countries.Washington，D.C.：TheWorld Bank，2004.

要解決這一問(wèn)題，必須首先將藥品納入醫(yī)保，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為藥費(fèi)的主要付賬者；然后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)發(fā)揮團(tuán)購(gòu)作用，采用各種“打包付費(fèi)”的方式為參保者購(gòu)買一攬子醫(yī)藥服務(wù)，其中包括藥品?！按虬顿M(fèi)”的使用，就是新醫(yī)改方案中所謂的“按人頭付費(fèi)”、“按病種付費(fèi)”、“總額預(yù)付制”等醫(yī)保付費(fèi)新模式。如果實(shí)行“打包費(fèi)”，醫(yī)藥成本控制之后的結(jié)余歸己，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)越注重藥品的性價(jià)比，其收入越高。如此一來(lái)，在沒(méi)有必要的情形下多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的情形自然就會(huì)一掃而空。因此，筆者早在2008年就提出，公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”弊端的真正終結(jié)者是醫(yī)保機(jī)構(gòu)。②顧昕：《走向全民醫(yī)保：中國(guó)新醫(yī)改的戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)》，中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障出版社2008年版，第330－338頁(yè)。

醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，核心在于重建公立醫(yī)院及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院及醫(yī)生和患者及醫(yī)保機(jī)構(gòu)利益的“激勵(lì)相容”。具體到藥物上，那就是建立一種激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生向患者（參保者）推薦性價(jià)比高的藥，亦即合理用藥。醫(yī)生合理用藥了，藥廠和批發(fā)企業(yè)自然會(huì)合理生產(chǎn)藥品、合理配送藥品，質(zhì)次價(jià)高的藥品自然會(huì)遭到淘汰，返點(diǎn)和回扣的營(yíng)銷方式自然喪失了生存空間。

因此，健全醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制是正本，取消藥品加成管制是清源。只要正本清源，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高、藥費(fèi)高昂的頑癥就不難治愈。當(dāng)藥品最大的銷售終端變得正常了，醫(yī)藥工商企業(yè)藥品生產(chǎn)和供銷行為自然會(huì)變得正常起來(lái)，醫(yī)藥工商行業(yè)“優(yōu)勝劣汰”的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境自然可以形成，市場(chǎng)集中度也會(huì)提高?！?/p>