彭以文

(湖南省岳陽(yáng)市三人民醫(yī)院麻醉科 湖南岳陽(yáng) 414000)

臂叢阻滯復(fù)合神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛應(yīng)用于斷指再植術(shù)

彭以文

(湖南省岳陽(yáng)市三人民醫(yī)院麻醉科 湖南岳陽(yáng) 414000)

目的 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合不同藥物神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛在斷指再植手術(shù)中的應(yīng)用。方法 40例斷指再植患者在臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合2種不同鎮(zhèn)痛藥物下完成手術(shù),觀察臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在斷指再植術(shù)中的效果觀察,以及2種不同鎮(zhèn)痛藥物在手術(shù)過(guò)程中的強(qiáng)化優(yōu)良率。結(jié)果 肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉在斷指再植手術(shù)中具有良好的效果,在手術(shù)過(guò)程中Ⅰ組強(qiáng)化優(yōu)良率為70%,Ⅱ組優(yōu)良率為95%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼用于斷指再植術(shù)強(qiáng)化效果良好,對(duì)呼吸影響較芬太尼復(fù)合氟哌利多組稍大,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),循環(huán)系統(tǒng)無(wú)大影響。

臂叢神經(jīng)阻滯 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 芬太尼 舒芬太尼 強(qiáng)化優(yōu)良率

隨著大量工業(yè),農(nóng)業(yè)機(jī)械的使用,近些年來(lái),出現(xiàn)斷指及各種手外傷的患者越來(lái)越多,我科就2008年至2010年中接診的斷指再植術(shù)患者的麻醉相關(guān)處理作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇行斷指再植術(shù)患者40例,其中男28例,女12例,ASA1～2級(jí),年齡18～35歲,體重42～70kg,隨機(jī)分成2組。Ⅰ組為臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合芬太尼,氟哌利多強(qiáng)化組;Ⅱ組為臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合舒芬太尼強(qiáng)化組。排除術(shù)前合并嚴(yán)重心,肺,肝,腎疾病,對(duì)阿片類藥物過(guò)敏,既往長(zhǎng)期使用阿片類或非阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前均禁食4h以上,常規(guī)肌注阿托品0.5mg,魯米那100mg。入室后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管給氧2L/min,開(kāi)放靜脈通路后,采用頸部肌間溝徑路行臂叢神經(jīng)阻滯。患者仰臥位,頭偏向?qū)?cè),用7號(hào)針頭與皮膚成70～75°角向?qū)?cè)腳尖方向刺入,如有明顯刺破紙樣突破感、明顯異感、或直接抵達(dá)C6橫突,有三者之一即可固定針頭,回抽無(wú)血及腦脊液,注入1%利多卡因+0.3%羅哌卡因20～30mL不等。注藥時(shí)壓迫穿刺點(diǎn)上部肌間溝,可促使藥液向下擴(kuò)散,則尺神經(jīng)阻滯可較完善[1]。麻醉起效后,Ⅰ組靜注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,有體動(dòng)時(shí)再靜注芬太尼0.05mg+氟哌利多1.25mg,以后每小時(shí)推注芬太尼0.5～1ug/kg,直至手術(shù)結(jié)束。Ⅱ組則采用體動(dòng)疼痛或不適時(shí)予舒芬太尼1～2ug/kg滴球注入,45min～1h后再追加相同劑量,直至手術(shù)結(jié)束。

表1 各組強(qiáng)化優(yōu)良率的情況(%)

2 監(jiān)測(cè)

用針刺測(cè)定起效時(shí)間(給藥后患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺(jué)時(shí)間);阻滯完全時(shí)間(患者無(wú)痛可進(jìn)行外科手術(shù)的時(shí)間);麻醉維持時(shí)間。并觀察是否產(chǎn)生氣胸,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,局麻藥中毒等不良反應(yīng);觀察并記錄使用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥物以后強(qiáng)化優(yōu)良率。(優(yōu)秀:完全無(wú)痛或安靜入睡;良好:訴輕微疼痛,能忍受;失敗:疼痛難忍,完全不能耐受)監(jiān)測(cè)并記錄入室時(shí)基礎(chǔ)值(T0),使用神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后1min(T1),3min(T2),10min(T3)30min(T4)HR、SBP、DBP、SPO2的變化。

3 統(tǒng)計(jì)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,對(duì)計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn),成組設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),P<0.05為有顯著差異。

4 結(jié)果

Ⅰ組和Ⅱ組患者的年齡、體重、一般情況,2組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。在麻醉效果方面,40例患者2～3h內(nèi)麻醉效果均較滿意,優(yōu)良率達(dá)到94%。尺神經(jīng)阻滯起效較橈神經(jīng)遲,但30min后還是能阻滯完全。3h后出現(xiàn)止血帶不適感達(dá)50%。40例患者中有1例出現(xiàn)霍納氏綜合癥,無(wú)其他麻醉并發(fā)癥。Ⅰ組強(qiáng)化優(yōu)良率為75%,Ⅱ組強(qiáng)化優(yōu)良率為95%,2組使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后HR、SBP、DBP、SPO2均有一定程度下降,但2組間無(wú)顯著差異(P>0.05)。在使用藥物后3minSPO2的變化,Ⅱ組較Ⅰ組明顯,但差異無(wú)顯著性(P>0.05)(表1，表2)。

表2 各組各時(shí)間段HR、SBP、DBP、SPO2的情況(±s)

表2 各組各時(shí)間段HR、SBP、DBP、SPO2的情況(±s)

注:Ⅰ組與Ⅱ組比較使用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛藥物后HR、SBP、DBP、SPO2變化無(wú)顯著差異(P>0.05)

5 討論

斷指再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),而且緊急。筆者對(duì)于此類手術(shù)采用羅哌卡因與利多卡因的合劑行頸部肌間溝法臂叢神經(jīng)阻滯,介于在臂叢神經(jīng)阻滯中可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷,所以提示在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)不可為尋求異感而反復(fù)穿刺[2],在此40例患者中均未刻意尋求異感且獲得較滿意阻滯效果,且避免了此類并發(fā)癥的發(fā)生。斷指再植手術(shù)對(duì)麻醉的要求主要是鎮(zhèn)痛完全,肌松的要求不高。羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)阻滯分離的現(xiàn)象,且彌散快,故在此類手術(shù)中使用具有很大的優(yōu)勢(shì)。斷指再植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),一般需要5～8h,單純臂叢阻滯麻醉不能維持長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛。筆者發(fā)現(xiàn)在此類手術(shù)中2～3h后會(huì)出現(xiàn)不同程度的不適感,則分別采用不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)強(qiáng)化,舒芬太尼在已知阿片類制劑中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng),且起效快,蘇醒時(shí)間短[3]。在此類手術(shù)中顯現(xiàn)出了強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì),較芬太尼更加適合用于斷指再植手術(shù)中神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛。通過(guò)40例的臨床試驗(yàn)與觀察,發(fā)現(xiàn)在使用舒芬太尼后的3min時(shí)的SPO2的下降幅度較大,主要表現(xiàn)為呼吸頻率的減慢,通過(guò)面罩給氧,抬下頜可迅速緩解。因此,麻醉過(guò)程中應(yīng)密切注意患者呼吸情況;同時(shí)有研究表明舒芬太尼給藥后2.7h僅有2.5%的藥物殘存于體內(nèi),較嗎啡化的可能性很小[3],較芬太尼術(shù)后發(fā)生延遲性呼吸抑制的可能性減小,安全性亦大為提高。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1057.

[2]張友宏,趙霞,歐陽(yáng)紅,等.肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯致臂叢神經(jīng)損傷一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2009,25:99.

[3]Scholz J,Steinfath M,Schu lz M.Clinical pharmacokinetics of alfentanil,fentanil and sulfentanil.An update[J].Clin pharmacokinet, 1996,31:275～292.

R857

A

1674-0742(2011)11(b)-0025-02

2011-08-28